Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL - SALA J Expte. 065720/2014 "V. M. V. C/ I. M. DE O. SA Y OTROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS" En la Ciudad de Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los 2 días del mes de agosto del año dos mil dos, reunidos en acuerdo la señora jueza y el señor juez de la Sala “J” de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, para conocer en los recursos de apelación interpuestos en los autos caratulados: "V., M. V. c/ I. M. de O. SA y otros s/ daños y perjuicios" respecto de la sentencia de fecha de 15 de julio 2021, el tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver: ¿ES JUSTA LA SENTENCIA APELADA? Practicado el sorteo resultó que la votación debía realizarse en el siguiente orden: señor juez de cámara doctor: Maximiliano L. Caia, señora jueza de cámara Dra. Gabriela M. Scolarici. A la cuestión propuesta, el Dr. Maximiliano L. Caia dijo: La sentencia recurrida desestimó la demanda deducida, con costas. Contra dicho pronunciamiento se alza la parte actora. Con fecha 8 de junio del corriente, se dictó el llamamiento de autos, providencia que se encuentra firme, quedando de esta manera los presentes en estado de dictar sentencia. I.- Los antecedentes Presentaré, resumidas, las posiciones sostenidas por los sujetos procesales intervinientes en la causa y las aristas dirimentes del conflicto suscitado que estimo útiles para su elucidación (CSJN, Fallos 228:279 y 243:563). Relata la actora, que en el mes de septiembre de 2013 tenía 21 años de edad, trabajaba, no tenía pareja y estaba embarazada de 41 semanas de gestación. Que, su embarazo había sido completamente controlado cuyo médico tratante, el Dr. F. T., trabajaba en el “I. M. de O. S.A”. Cuenta, que el día 10 de septiembre de 2013 siendo aproximadamente las 06.10 hs. se apersonó en el instituto demandado con una importante pérdida de líquido amniótico ocurrida en su domicilio. Que, fue atendida por la Dra. N. R. quien le indicó ampicilina y un hemograma. Que, a las 08.00 hs. fue atendida por el Dr. P. G. quien se limitó a consignar la existencia de movimientos fetales positivos y ordenó la aplicación de oxitocina para dar comienzo a la inducción del parto. Que, a las 09.30 hs. fue atendida por la Lic. Obstétrica P. S. y cada media hora hasta el momento del parto por operación cesárea habría realizado los controles de rigor tanto en su persona como en el feto. Expone, que la Lic. Obstétrica ejerció sobre su persona movimientos extremadamente brutales para que puje, incluso subiéndose sobre su cuerpo y empujándole la panza. Que, ante esta situación le pedía por favor que cesara con esas maniobras ya que los dolores eran insoportables, llegando incluso a producirle un derrame importante en sus ojos. Que, a las 15.40 hs., según partograma, se consigna la presencia de líquido meconial y a las 15.55hs. la Dra. C. B. da comienzo a la operación de cesárea por falta de progreso en el trabajo de parto y descenso. Señala, que en el protocolo quirúrgico se dejó constancia de la presencia de líquido meconial y que el recién nacido tuvo circular de cordón ajustado al cuello. Que, en el partograma se dejó constancia que se envió placenta a anatomía patológica. Postula, que a las 15.56 hs. nació su hijo E. A. V., quien presentó un Apgar de 3 al minuto de vida, de 5 a los cinco minutos y de 7 a los diez minutos. Que, fue entregado a la guardia de neonatología y requirió maniobras de reanimación (RCP). Que, el diagnóstico fue “depresión neonatal’’, paciente grave con asistencia respiratoria mecánica y con protocolo de hipotermia. Que, al ingresar a neonatología se presentaba hipotónico, hiporeactivo, mal prefundído, requiriendo asistencia respiratoria mecánica (ARM). Afirma, que los días posteriores evidenciaron el grave daño neurológíco presentado al nacer y su diagnóstico varió a encefalopatía hipoxica isquémica sin indicar el grado de la misma. Que, estuvo internado en neonatología hasta el día 15 de octubre de 2013. Que, por decisión de la obra social fue trasladado, sin retorno, el día 15/10/13 a la “C. C. de la V.” con el fin de realizarle una resonancia magnética de cerebro y una repetición del electroencefalograma de sueño. Que, allí, donde quedó internado, su hijo falleció el día 21 de octubre de 2013. Asevera, que las causas del fallecimiento han sido: a) causa inmediata: hipoxemia refractaria, b) causa mediata: status epiléptico y c) causa originaria: hipoxia perinatal. Que, en consecuencia, responsabiliza a los demandados por todos los daños y perjuicios que reclama toda vez que la mala práctica médica es evidente. A fs. 105/16 se presenta “Obra Social de Trabajadores Pasteleros, Confiteros, Pizzeros, Heladeros y Alfajoreros de la República Argentina (O.S.T.P.C.P.H. y A.R.A.)”, a contestar demanda. Efectúa una negativa pormenorizada de los hechos invocados por su contraria. Señala, que la actora incurre en una serie de errores e inexactitudes las cuales solo pueden ser atribuibles a una lectura parcial, incompleta y tendenciosa de las constancias de asistencia realizadas, pues de ningún otro modo se puede entender su reproche a las prestaciones brindadas. Cuenta, que puso a disposición de la paciente todos y cada uno de los elementos tanto técnicos como humanos para su asistencia. Que, se cumplió con todas las obligaciones asumidas, brindando la asistencia médica necesaria y adecuada en tiempo y forma. Que, los profesionales médicos y los integrantes del equipo de salud intervinientes adoptaron todas y cada una de las medidas necesarias para que la asistencia a su cargo se prestara en debida forma siguiendo un quehacer médico correcto y oportuno. Afirma, que bajo ningún punto de vista la intervención realizada fue desacertada, como así tampoco que no se hubieran seguido los pasos adecuados en relación a los cuidados pre y postoperatorios, ni menos la existencia de un daño relacionado con las prestaciones médico quirúrgicas que se le practicaran. Que, en el contexto de la presente acción no surge un reproche respecto de cual o cuales fueron los actos institucionales cuestionados; que de la lectura de la historia clínica emana el adecuado accionar médico e institucional. Alega, que la parte actora no arrimó ningún elemento que le permita sustentar las imputaciones y la mera existencia de un eventual daño no implica necesariamente que haya derecho a un resarcimiento. Que, no medió conducta médica culposa en la génesis de la evolución sufrida por la paciente. A fs. 123 se declara la rebeldía del “I. M. de O. S.A.”, cuyo cede se produjo con su presentación de 139/144. A fs. 154/69 se presenta “TPC Compañía de Seguros Sociedad Anónima”, a contestar la citación en garantía que se le efectuara. Reconoce, que emitió póliza de seguro a favor de “Obra Social de Trabajadores Pasteleros, Confiteros, pizzeros, heladeros y Alfajoreros de la República Argentina (O.S.T.P.C.P.H. y A.R.A.)”, J con cobertura base reclamo, o “claims made” por acciones u omisiones que sean reclamadas durante la vigencia de la póliza, siempre que al momento de la realización del acto médico motivo del reproche, también se encuentre vigente una póliza con el mismo asegurador, para el caso de que ambos -acto médico y reclamo- no hubieran ocurrido dentro de la misma vigencia; un límite de cobertura de hasta $ 720.000 con una reposición, y una franquicia equivalente al 15 % del monto indemnizatorio con un mínimo del 3 % ($ 21.600) y un máximo del 6 % ($ 43.200) de la suma asegurada. Opone como defensa la insuficiencia de seguros, pues la suma asegurada -de $ 720.000- resulta ignificativamente inferior a la cantidad reclamada por la parte actora -$ 1.636.680-. Refiere, que según surge de la historia clínica la Sra. V. ingresó al “I. M. de O.” el 10 de septiembre de 2013 a las 06.10 hs., con diagnóstico de rotura prematura de membranas, embarazo de término e inicio de trabajo de parto. Que, se trataba de una paciente que había controlado su embarazo en la misma institución sin que se detectaran signos de alarma desde el punto de vista obstétrico. Que, el único antecedente clínico de la paciente -dato no menor- era el de haber sufrido convulsiones en la infancia. Señala, que la Dra. R. procedió a la internación de la paciente y, a las 8:00 hs. el Dr. G., médico obstetra de la guardia entrante, indicó la administración de oxitocina para regularizar la dinámica uterina. Que, desde las 09.30 hs. la obstétrica S. inició la conducción del trabajo de parto. Que, los controles de dinámica uterina fueron normales; los latidos fetales se mantuvieron entre 140 y 150 por minuto. Que, la progresión de la dilatación fue la adecuada para la dinámica uterina lograda. Que, a partir de las 13 hs. los controles del trabajo de parto se llevaron a cabo según consta en el partograma. Que, desde esta hora y hasta el nacimiento, la madre mantuvo sus signos vitales dentro de los límites normales. Afirma, que en este horario la paciente presentaba una dinámica uterina de dos contracciones en 10 minutos de 30 segundos de duración, tono uterino normal, latidos fetales en 140 por minuto, cuello borrado en un 70% con 6 cm de dilatación, membranas rotas y líquido amniótico claro. Que, los controles prosiguieron en parámetros normales tanto para la madre como para el feto, tal como surge del partograma bajo estricta supervisión de la obstétrica y de la Dra. B., quien se haría cargo de la atención del parto. Rememora, que a las 15.30 hs. la paciente presentaba una dinámica uterina de 3 contracciones en 10 minutos de 30 segundos de duración, tono uterino normal, dilatación cervical completa y salida de líquido claro por genitales externos. Que, los latidos cardíacos fetales estaban en 134 por minuto. Que, a las 15.40 hs. se detectó una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto (todavía en límites normales), y la tinción del líquido de un ligero tinte meconial. Que, se conectó a la paciente al monitor obteniéndose un registro sin desaceleraciones. Que, frente a este resultado se decidió una atenta expectación del descenso fetal. Que, a las 15.50 hs. se detectó una frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto y, dado que no se producía el descenso fetal esperado y a la leve bradicardia que se presentara, se decidió la realización de una cesárea abdominal. Que, a las 15.56 hs, es decir sólo 6 minutos luego de detectada la bradicardia fetal y de la decisión de realizar cesárea, nació E. quien pesó 2880 gramos y fue puntuado con un Apgar de 3/5/7. Que, la edad gestacional se calculó en 41 semanas. Que, el puerperio materno evolucionó sin complicaciones hasta el alta. Asevera, que el bebé fue derivado inmediatamente a la “Unidad de Terapia Intensiva Neonatal”. Que, en su recepción se consignó que se trataba de un bebé con peso adecuado para la edad gestacional, de 41 semanas (por Capurro), deprimido neonatal y que había presentado circular de cordón ajustada. Que, se realizó gas de cordón el cual arrojó un valor de pH de 7.27 (el cual se encuentra muy alejado de considerarse indicativo de asfixia perinatal). Que, sin embargo, dado que se trataba de un bebé con depresión neonatal aún no atribuible a causa determinada, se decidió su ingreso en protocolo de hipotermia controlada. Que, si bien requirió de elementos de alta complejidad para su atención inicial, su evolución fue favorable en las primeras horas según surge de la historia clínica. Que, el mismo día de su nacimiento la Neonatóloga consignó en la historia clínica “...sin hipertensión pulmonar. No impresiona un cuadro de sufrimiento agudo”. Asegura, que el niño siguió mejorando y el día 15 de septiembre, dada la buena evolución del bebé, se decidió su extubación electiva. Que, el día 16 se realizó ecografía cerebral que resultó normal. Que, el día 17 de septiembre comenzó a alimentarse por vía oral y prosiguió su evolución sin cambios clínicos hasta el día 29, en que presentó apnea que requirió reanimación debiendo ser reintubado y ante la sospecha de que se tratara de un cuadro infectológico, se tomaron cultivos y se inició antibioticoterapia empírica. Que, el estudio de líquido cefalorraquídeo no mostró anomalías. Que, desde allí presentó cuadro convulsivo que requirió la administración de dos drogas, para posteriormente ser estabilizado y continuó las evaluaciones por Oftalmología y Neurología hasta el día 15 de octubre, día en que se decidió su traslado a un Servicio de Neonatología que contara con resonador en la institución. Que, por ese motivo E. fue derivado a la “C. C. de la V.”, donde recibió todos los cuidados que requería. Señala, que a pesar de ello desarrolló status convulsivo de muy difícil manejo, evolucionando en forma desfavorable desde el punto de vista clínico. Que, el bebé falleció el 21/10/2013. Explica, que la causa de la encefalopatía del bebé no guarda relación con la atención del trabajo de parto ni con la supuesta alteración de la vitalidad fetal no detectada por el equipo obstétrico. Que, en el estado actual de los conocimientos médicos la encefalopatía neonatal es de difícil prevención y previsión vista su multicausalidad, aspectos aún no esclarecidos de la misma y que su potencial secuela neurológica no debe ser considerada como sinónimo de un inadecuado control obstétrico, ya que el adecuado es incapaz de prevenirla en gran parte de sus casos y etiologías. A fs. 188/207 se presenta M. C. B., a contestar demanda. Efectúa una negativa pormenorizada de los hechos invocados por su contraria. Refiere, que la paciente ingresa el 10-09-2013 a las 06:10hs al sanatorio con diagnóstico de embarazo de 40,6 sem. por FUM y 40,5 sem. por ecografía, con “RPM” es decir con rotura prematura de membranas en inicio de trabajo de parto, con tacto al ingreso 2cm de dilatación, cuello posterior y sin borramiento, con salida de líquido claro por genitales externos. Que, a las 8hs siendo guardia entrante del día martes, el Dr. P. G. la examinó y constató tacto en iguales condiciones, latidos fetales positivos, mov. fetales positivos y dinámica uterina aislada. Que, decide comenzar la inducción para finalizar el embarazo y atento el cuadro le indicó a la Lic. P. S. el control del trabajo de parto. Que, las parteras se encuentran habilitadas para dicha tarea estando en permanente contacto con el médico de guardia respecto de la evolución hasta el momento del parto. Narra, que ese día se encontraba como médica de guardia del sanatorio pero asistiendo a otras pacientes. Que, pudo tomar contacto cuando fue requerida por La Lic. S. en virtud de la presencia de líquido meconial, es decir, que el trabajo trascurrió sin anormalidades hasta las.15 hs. cuando se detecta la salida de líquido meconial. Que, este dato impone se tomen recaudos y se avise a los médicos tal como se realizó pero no impone la realización inmediata de una cesárea. Que, a punto de partida de ello fue convocada y se decide la inmediata realización de cesárea atento que se continua con LAM, los latidos continúan en descenso y se advierte una falta de descenso del feto. Reconoce, que intervino siendo la cirujana con su ayudante la Dra. E., recibiendo un recién nacido con presentación en occipito sacra, variedad poco frecuente y circular de cordón ajustada al cuello que no se puede deslizar y se camplea antes de extraer el feto, entregando al neonatólogo de guardia. Que, esa fue su intervención en el hecho. Destaca, que en la historia clínica consta el monitoreo de las 1540hs, es decir 15 min. antes del nacimiento del bebe, el cual no presentó ninguna anormalidad. Alega, que como médica tocoginecóloga del “I. M. de O.”, tomó contacto con la paciente M. V. V. el día 10 de Septiembre de 2013 a las 15:50 hs. cuando fue llamada por la Lic. Obstétrica P. S. en virtud de un embarazo con presentación de líquido meconial y descenso de latidos a 115 por minuto. Que, inmediatamente se decidió la realización de una cesárea recibiéndose un recién nacido. Que, luego el bebé permaneció internado y fue trasladado a la “C. de la C.” y según pudo conocerse se produjo su fallecimiento con posterioridad. Asevera, que dentro del “I. M. de O.” las parteras son las encargadas del control de trabajo de parto en condiciones normales debiendo llamar a los médicos que se encuentren en la institución en caso de detectarse alguna anormalidad, sin perjuicio que en el transcurso del trabajo se anoticia al médico de guardia sobre la evolución. Que, en el caso de la Sra. V. fue requerida y asistió de inmediato, decidiendo la realización de una cesárea que fue llevada a cabo sin dilación. Expone, que ningún tipo de responsabilidad se le puede achacar en virtud de los hechos de autos ya que era correcta la indicación de cesárea y la misma se realizó de inmediato. A fs. 237/56 se presenta P. G. a contestar demanda. Efectúa una negativa pormenorizada de los hechos invocados por su contraria. Dice, que la paciente V. ingresó al “Instituto Médico de Obstetricia” el día 10 de setiembre de 2013 a las 6:10hs, internada por la médica de guardia del día anterior con diagnóstico de embarazo de 40.5 semanas por ecografía y 40.6 semanas contadas por la última menstruación y probable rotura de membranas ovulares, con realización de monitoreo fetal con resultado reactivo. Cuenta, que ese día (10/9) tomó su guardia a las 8:00 hs. realizando la ronda habitual de protocolo al ingreso. Que, tomó contacto con la actora quien presentaba un embarazo de 40 o más semanas, probable rotura de membranas y sin trabajo de parto. Que, fue allí que se comenzó la inducción al parto y después de comprobarse que los latidos fetales eran positivos (movimientos fetales positivos en HC), como así también la dilatación del cuello uterino que era de 2cm (igual que al ingreso) indicó la colocación de dos unidades de oxitocina. Que, la paciente quedó al cuidado de la Licenciada en Obstetricia P. S., profesional que por su habilitación y funciones es la encargada de controlar los trabajos de parto y, eventualmente, llamar a los médicos presentes para el caso de presentarse alguna complicación. Que, ese día su guardia finalizó a la 14 hs, con lo que procedió a retirarse del sanatorio. Que, no hubo durante ese tiempo ninguna alteración en el desarrollo del trabajo de parto, tan es así que la Obstétrica registró todos los controles en la historia clínica y fueron informados por ella del desarrollo del mismo, no encontrándose dificultades en su seguimiento. Cuenta, que al día siguiente pudo informarse que se había realizado una cesárea ese mismo día a las 15:56 hs, el cual fue asistido por la Dra. C. B.. Que, en ese momento era el encargado de ver a todas las pacientes del sanatorio en el postparto, de ahí que hizo el seguimiento postoperatorio de la Sra. V. la cual estuvo internada 3 días sin presentar complicaciones en su postoperatorio. Que, luego de esto fue dada de alta sin volver a tener ningún tipo de contacto con la paciente. Alega, que ni la supuesta deficiencia neurológica que se pretende hacer pesar, ni la insuficiencia respiratoria ni el posterior fallecimiento son atribuibles a su accionar. A fs. 260/80 se presenta P. S. a contestar demanda. Efectúa una negativa pormenorizada de los hechos invocados por su contraria. Narra, que para la fecha de los hechos de autos se desempeñaba como Licenciada obstétrica en el “I. M. de O.”. Que, el día 10 de Septiembre de 2013 tomó la guardia a las 9:00 hs AM momento en el cual le informan que habla una paciente cursando un embarazo de 41 semanas con diagnóstico de RPM, a la cual el Dr. G. le había indicado una inducción al parto. Que, previamente, había sido atendida por la Dra. N. R. quién la ingresó, revisó y realizó monitoreo fetal adjunto en la Historia Clínica aproximadamente a las 8:00 AM de ese mismo día. Cuenta, que a las 9:30 hs controla a la paciente y constata: movimientos fetales positivos, latidos fetales/ dinámica uterina y tono uterino normal y realizó un tacto vaginal. Que, todos los controles se encontraban dentro de parámetros normales motivo por el cual se continuó con la inducción. Que, la auscultación de latidos se realizó de manera intermitente cada media hora como el resto de los controles de rutina. Que, sobre las 14:30 hs se pasó a la paciente a sala de preparto para mayor control, constatando MF+, LF+, FCF 135 latidos por minuto, dinámica y tono uterino normales, se realiza un nuevo tacto vaginal cuello centralizado, borrado 80%, 8 cm de dilatación, bolsa rota, presentación cefálica en I plano de Hodge, escasa pérdida de líquido amniótico claro por genitales externos. Que, la paciente se encontró en todo momento acompañada, cursando su trabajo de parto en buen estado general. Que, a las 15:40 hs. la paciente continúa pujando se constatan MF+, LF+, FCF 120 latidos por minuto, dinámica y tono uterino normales. Que, se evidencia salida de líquido amniótico ligeramente meconial por genitales externos, dando aviso de inmediato a la Dra. B. quién se apersonó alrededor de las 15:50 hs. Que, a esa hora FCF 115 latidos por minuto, dinámica uterina y tono uterino normal, líquido amniótico ligeramente meconial. Destaca, que en ese momento se diagnosticó falta de progresión y descenso decidiéndose de inmediato la realización de una operación cesárea. Que, que la frecuencia cardíaca fetal siempre estuvo dentro de parámetros normales, los tiempos de la inducción fueron siempre los esperables para una primigesta y la pérdida de líquido amniótico siempre fue clara, hasta unos minutos antes de la cesárea. Que, nada podía hacer suponer que el estado de bienestar fetal pudiera estar comprometido. Alega, que nunca se ejerció ningún tipo de fuerza brusca sobre la paciente ni de ningún tipo, siendo que la Dra. B. ante la falta de progresión inmediatamente decidió la realización de la cesárea. Que, todos los trabajos concluyen que la auscultación continua por CTG no presenta ningún beneficio con respeto a la auscultación intermitente y que incrementa el número de intervenciones obstétricas innecesarias. Que, los datos disponibles sugieren que la Monitorización Fetal continua no genera en consecuencia disminución de la parálisis cerebral. Que, en el caso de autos se realizaron los debidos controles a la paciente. Que, de la cesárea realizada, se recibió un bebé que fue inmediatamente entregado al neonatólogo de guardia, luego externado, y posteriormente trasladado a la “Clínica de la Ciudad de la Vida”. A fs. 344/8 se presenta “Seguros Médicos S.A.” a contestar la citación en garantía que se le efectuó. Efectúa una negativa pormenorizada de los hechos invocados y reconoce la emisión de la póliza en favor de los co-demandados G., B. y S.. Adhiere a las contestaciones de demanda de sus asegurados. II.- La decisión recurrida La sentencia recurrida rechazó la demanda, con costas. El distinguido magistrado de grado tuvo por reconocido el vínculo obligacional que unía a la actora con los demandados. En orden a su actuación y siguiendo a la perito designada en autos, sostuvo que las decisiones que se fueron tomando resultaban acordes al caso y no formuló reproche alguno a la forma en que las mismas se instrumentaron, destacando que era muy difícil determinar el momento en que se produce la injuria y afecta neurológicamente al feto; que en el estado actual de los conocimientos es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un daño cerebral irreversible en un caso individual y que en un niño con diagnóstico de encefalopatía isquémica es imposible precisar en la actualidad el momento del embarazo en el cual se produjo la lesión. Concluyó el colega de grado, que en tal orden de cosas y pese al esfuerzo argumental desarrollado por la actora no se lograron desvirtuar las aseveraciones de la galeno. Por lo tanto, entendió, que no existen elementos como para sostener que el accionar de los demandados no se haya ajustado a las reglas del arte ni que el desenlace fatal se hubiese producido como consecuencia de alguna conducta imputable a los médicos que la asistieron. III.- Los recursos Se queja la parte actora en fecha 12 de mayo de 2022, por entender que el Magistrado de grado se apartó totalmente de las reglas de la sana crítica y del sentido común para fundamentar una sentencia antojadiza y arbitraria, toda vez que se limitó a tomar parcialmente la exculpación de los profesionales demandados dada en la experticia médica. Rezonga, pues la prueba testimonial y pericia médica, no fueron valoradas en conjunto con otras probanzas como las historias clínicas y la violencia obstétrica sufrida. En concreto su primer agravio gira en derredor del análisis efectuada por el sentenciante de grado respecto de la pericia médica pues sostiene que la valoración que el “a quo” efectuó del informe de la experta médica se debió realizar conforme a las reglas de la sana crítica, y sin que por ella esta prueba deba prevalecer sobre el resto de las pruebas allegadas al proceso, valorándose la misma en su conjunto. Que, el sentenciante se expidió dogmáticamente sin especificar las razones que pudo encontrar al emplear la regla de la sana crítica. Que, si bien es cierto que los jueces no están obligados a expedirse sobre todas las pruebas producidas por las partes, no es menos cierto que - en este especial caso- desechar la vital importancia de la ausencia de monitoreos fetales durante todo el trabajo de parto y fundar el fallo en aspectos parciales de la pericia médica, constituye -sin duda alguna- en una incorrecta aplicación de las reglas de la sana crítica dándole a la sentencia un tinte de arbitrariedad manifiesta. Alude a que las anomalías, omisiones y ambigüedades que contengan las historias clínicas dan lugar a presunciones hominis desfavorables al galeno; hallándose probado en el caso -entiende- que ha tenido una ruptura temprana de membrana, que sólo existió una tira de monitoreo fetal minutos antes de producirse la cesárea, que el niño padeció de sufrimiento fetal, que el trabajo de parto fue extenso y no controlado, que el niño nació con un severo cuadro de asfixia que, a la postre, provocó su fallecimiento. Destaca a) la falta de contestación de demanda del codemandado “Instituto Médico de Obstetricia SA”: crea una presunción de naturaleza judicial a su favor. Que, el silencio de la clínica es importante ya que, por su condición, era quien en mejor posición estaba para arrimar pruebas en autos y no lo hizo. Que, el embarazo de la actora fue debidamente controlado por el Dr. F. T. quien trabaja en el citado instituto y de la documental obrante en autos, surge claramente que no hay indicios ni prueba alguna respecto a inconvenientes de la salud fetal durante el embarazo. Que, solamente existe una “tira de control” de monitoreo fetal y, obviamente, cuando en realidad, considerando los hechos relatados en la demanda en cuanto a la extensión del trabajo de parto, debieron haberse realizado y no se hicieron. Otra cuestión, es la violencia ejercida por la codemandada S. en su condición de Licenciada en Obstetricia ya que los 5 hechos denunciados en la demanda fueron ratificados por la testimonial brindada en autos. Que, el concepto de violencia obstétrica incluye un trato deshumanizado de parte del profesional que asiste a la mujer, donde prima la jerarquía. Que, la violencia obstétrica no es sólo el maltrato verbal y físico sino cuando dejan a las embarazadas a punto de parir esperando horas para ser debidamente atendidas también lo es, tal lo ocurrido en el caso de autos. b) la ausencia de controles de monitoreo fetal (documental) que en la historia clínica secuestrada solamente existe un control de monitoreo fetal correspondiente a las 15.40 hs. del 10/09/2013, por lo que es dable afirmar que los médicos tratantes y la licenciada en obstetricia omitieron realizar los monitoreos fetales que hubiere correspondido, atento a la ruptura temprana de membrana que presentó la actora. Que, la experta médica designada en autos sostuvo que pudieron existir episodios de sufrimiento fetal que no fueron advertidos debido a la ausencia de controles, conforme surge de la historia clínica. También, que la falta de oxigenación sistémica adecuada es lo que lleva a la bradicardia fetal, se puede producir durante el trabajo de parto o en la cesárea y lo que va a determinar los daños sufridos y la gravedad es el tiempo de exposición a esa falta de oxigenación. Que, resulta claro entonces que, dado el resultado del parto por cesárea que fue un niño deprimido con graves consecuencias, el tiempo de exposición a la falta de oxigenación fue extremadamente largo por la ausencia de controles. Dijo, que al nacer un niño deprimido se considera que hubo sufrimiento fetal descartándose patologías previas. Consecuentemente, se probó que hubo sufrimiento fetal y que no existieron patologías previas. Que, la existencia del sufrimiento fetal en este caso lleva a concluir que se debió a la ausencia de controles. Que, según la experta cualquier evento que altere el bienestar fetal durante el trabajo de parto puede agravar un daño neurológico previo o iniciarlo. Que, en autos no se ha probado la existencia de daño neurológico del feto con anterioridad al trabajo de parto; y en cambio, se probó que hubo sufrimiento fetal en ese lapso. Que, se ha probado en autos que no se agotaron los recursos disponibles para la evaluación de la salud fetal. No se realizaron los monitoreos electrónicos fetales ni ecografía, lo que habría permitido valorar el estado de bienestar fetal y el volumen de líquido amniótico. Que, al tratarse de una madre primeriza que ingresó con ruptura prematura de membrana (pérdida de líquido amniótico) se debería haber extremado la vigilancia materno-fetal manteniendo el monitoreo electrónico en forma continua. Que, la experta sostuvo que la médica obstetra, Dra. B., indicó la operación de cesárea con diagnóstico por falta de progresión y descenso sin especificar la sospecha de asfixia. Que, ello ha sido así ya que no existían controles de monitoreos del sufrimiento fetal. Que, se ha probado en autos que el demandado G. desatendió los cuidados y controles hacia la actora y el feto, la codemandada B. no controló las tareas de la licenciada en obstetricia S. y ésta no realizó ningún control sobre el feto durante el trabajo de parto y ejerció violencia obstétrica en dicho lapso. c) la impugnación de la pericia médica: que descalificar la impugnación de la experticia realizada por un letrado, por carecer del auxilio de un consultor técnico, es contrario al espíritu de los arts.16, 18 y ccdts. de la CN; máxime en el caso en que hace a la forma de razonar para colectar las conclusiones de la experticia (arts. 34 inc. 4 del CPCCN y 3 del CCyCN). Que, de una exhaustiva lectura y comprensión del dictamen pericial y de las explicaciones brindadas por la Dra. R. cabe concluir que –a criterio de la experta- es muy difícil determinar el momento en que se produce la injuria que afecta neurológicamente al feto y que en un niño con diagnóstico de encefalopatía hipoxia isquémica es imposible precisar en la actualidad el momento del embarazo en el cual se produjo la lesión. Que, por un lado se refiere a la dificultad de determinar el momento en que se produce la injuria y, por otro, lo considera imposible. Que, sobre esta postulación errónea y contradictoria basa su informe pericial. Que, es errónea porque no existen controles previos para determinar la existencia del sufrimiento fetal que conlleva al resultado final del nacimiento de un niño con encefalopatía hipoxia isquémica y, a su vez, es contradictoria, porque algo es difícil o imposible. Que, la dificultad no implica imposibilidad. Que, la falta de diagnóstico temprano se debió a la ausencia de controles en el trabajo de parto. Que, la propia experta dice -al responder el punto pericial 13 de la codemandada B.- que en horas de la mañana del 10/09/2013 había indicadores de buena vitalidad fetal o de bienestar fetal. Que, esto la lleva a afirmar que el momento de la injuria acaeció durante el trabajo de parto. Que, según la experta no puede evitarse ni prevenirse la circular de cordón umbilical y que difícilmente se establezca con exactitud el momento en que se produce la circular; pero, a renglón seguido, afirma que un monitoreo fetal continuo podría dar cuenta de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, siendo la circular de cordón umbilical una de las posibles causas de dicha alteración. Que, también la auscultación intermitente podría dar cuenta de dichas variaciones. Que, en autos se probó que el niño padeció de sufrimiento fetal, que tuvo doble circular de cordón umbilical y que no existieron controles durante el trabajo de parto. d) la valoración de la pericia médica: que es una máxima de la experiencia que -en autos- si en un lapso de horas, durante el período del trabajo de parto, no se efectúa el control cada 30 minutos de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas y en especial de la frecuencia de los latidos fetales, de manera de poder detectar a tiempo cualquier alteración de estos últimos, la actuación rápida para evitar el resultado gravísimo acontecido al nacer, deviene imposible. Que, por el contrario, si se hubiere tomado el recaudo del control fetal, hubiere existido otro final. Que, el elemento de juicio objetivo es la ausencia de controles de monitoreo fetal durante todo el trabajo de parto. Que, si hubiese habido un monitoreo fetal continuo se hubiere dado cuenta de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, no hubiere existido asfixia en el feto y el nacimiento del niño hubiere tenido otro final con una cesárea a tiempo. e) la pericia psicológica. Y, para el hipotético caso que se confirme la sentencia, dado las particularidades de la cuestión traída a juzgamiento y materia médica involucrada, entiende se debe ponderar que pudo creerse a demandar en el caso por lo que solicita que las costas se impongan en el orden causado. El traslado fue contestado por “TPC COMPAÑÍA DE SEGUROS SA” en fecha 1 de junio de 2022 y por Paola S. el 2 de junio de 2022. IV.- La solución a) Encuadre legal El Código Civil y Comercial de la Nación aprobado por ley 26.994, contempla de manera expresa lo tocante a la “temporalidad” de la ley. Es menester interpretar coherentemente lo dispuesto por su artículo 7 sobre la base de la irretroactividad de la ley respecto de las situaciones jurídicas ya constituidas, y el principio de efecto inmediato de la nueva ley sobre las situaciones que acontezcan, o relaciones jurídicas que se creen con posterioridad a su vigencia, así como a las consecuencias de las relaciones y situaciones jurídicas existentes. En consecuencia, corresponde verificar si las situaciones y sus consecuencias están o no agotadas, si está en juego una norma supletoria imperativa, y ahora sí, como novedad, si se trata o no de una norma más favorable para el consumidor. Así por ej., si el hecho ilícito que causó el daño aconteció antes de agosto de 2015, a esa relación jurídica se aplica el Código Civil, se haya o no iniciado el juicio y cualquiera sea la instancia en la que se encuentre (conf..Kemelmajer de Carlucci, Aída, Nuevamente sobre la aplicación del Código Civil y Comercial a las situaciones jurídicas existentes al 1 de agosto de 2015, en Revista La Ley del 2 de junio de 2015). En el caso, si bien se trata de la reparación de daños producidos en ocasión de un contrato de prestaciones médicas, se arriba a idéntica solución ya que los hechos ilícitos y los actos jurídicos unilaterales o bilaterales, considerados como "causa fuente" (ars.726 y 727 del Código Civil y Comercial) productora de derechos u obligaciones en las relaciones jurídicas que unen a los sujetos activo y pasivo (acreedor y deudor), se hallan regidos por la ley vigente en el momento de producirse el hecho lícito o ilícito, o en el momento de celebrarse el acto jurídico (el contrato), no pudiendo ser alterados o interpretados por leyes posteriores (conf.TARABORRELI, José N., Aplicación de la ley en el tiempo según el nuevo Código, en Revista La Ley, del 3/9/15). Por ello, corresponde ponderar que en el caso sub examine se trata de una relación o situación jurídica que ha quedado constituida con anterioridad a la entrada en vigencia de la nueva ley resultando, luego, aquélla la aplicable. b) Liminarmente, cabe hacer mención a la alegada arbitrariedad del decisorio que sostiene la quejosa. Sabido es que la tacha de arbitrariedad es improcedente si se funda en una mera discrepancia del recurrente con la apreciación de los hechos y la interpretación de la prueba efectuada por los jueces de grado, toda vez que la procedencia de la impugnación requiere la enunciación concreta de las pruebas omitidas y su pertinencia para alterar la decisión de la causa. Nuestro máximo Tribunal ha señalado al respecto: “La doctrina de la arbitrariedad reviste carácter excepcional y su aplicación no tiene por objeto corregir en tercera instancia pronunciamientos equivocados o que el recurrente considera como tales, ni cubre las discrepancias planteadas respecto de la valoración y selección de la pruebas efectuadas por el Tribunal de la causa, ni autoriza a suplir el criterio de los jueces en cuestiones que, por su naturaleza le son propias si la sentencia expone argumentos suficientes que bastan para sustentarla” (CS, noviembre 27-1979, “Poblet S.M. c/ Colegio San Fecha de firma: 08/06/2021 José Obrero”, ídem junio 5- 1980, “Knaus, Silverio c/ Kilstein, Leonardo”; ídem junio 24-1980, “Moyano, Juan C.”, ídem julio 22- 1980, “MoisGhami SA” RED. 14, página 893, sum. 416). (CNCiv., Sala “H”, “Lucero SA c/ López Vidal s/ prescripción adquisitiva”. R. 494841, 03/09/2008). Por otra parte, ha sostenido nuestro Máximo Tribunal que la tacha de arbitrariedad no debe encubrir las discrepancias del apelante en lo referente a la apreciación y selección de la prueba, más cuando es un remedio estrictamente excepcional y de su exclusivo resorte (C.S., mayo 11-976, E.D., 64-407) (conf. esta Sala, Expte. N° 67983/2015 “Aguilar Teresa del Valle c/ Coto C.I.C.S.A y otro s/ daños y perjuicios” del 30/5/2020; íd, Expte.N°13309/2008 “Ortega Maidana elva Ramona c/ Maldonado Demetrio y otros s/ daños y perjuicios del 6/8/2020; íd. Expte.66350/2014 “Trasmonte, Sergio Ariel c/Fernández, Norma Alejandra y otro s/daños y perjuicios). Por ello, no encontrando elemento alguno que permita vislumbrar que el pronunciamiento de grado esté dotado de tal arbitrariedad cabe desestimar este reproche. c) Por otro lado, resulta prudente analizar el cumplimiento de lo preceptuado por el artículo 265 del CPCC por la demandada en función de lo expuesto por demandadas en sus contestaciones. La expresión de agravios constituye una verdadera carga procesal, y para que cumpla su finalidad debe contener una exposición jurídica que contenga una "crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas". Lo concreto se refiere a lo preciso, indicando, determinando, cuál es el agravio. Deben precisar así, punto por punto, los pretendidos errores, omisiones y deficiencias que se le atribuyen al fallo, especificando con toda exactitud los fundamentos de las objeciones. Es decir, que deben refutarse las conclusiones de hecho y de derecho que vertebren la decisión del a quo, a través de la exposición de las circunstancias jurídicas por las cuales se tacha de erróneo el pronunciamiento (conf. Morello, Augusto "Códigos Procesal en lo Civil y Comercial de la Pcia. de Buenos Aires y de la Nación. Comentado y Anotado", t. III, p. 351, Abeledo Perrot, 1988; CNCiv., esta Sala J, Expte. Nº 2.575/2004, “Cugliari, Antonio Carlos Humberto c/ BankBoston N.A. s/ cancelación de hipoteca”, del 1/10/09). De la lectura pormenorizada de la presentación de la accionante se advierte que se ha dado cumplimiento con la normativa citada y aún en el caso que pudiera considerarse que resulte dudoso el cumplimiento del artículo 265 del CPCN, lo cierto es que corresponde proceder al estudio de los agravios allí vertidos en función del criterio amplio que debe regir la protección del derecho de defensa en juicio. d) En tal sentido, adelanto que seguiré a la recurrente en las alegaciones que sean conducentes para decidir este conflicto (conf. CSJN Fallos:258:304, entre otros) pues recuerdo que como todas las pruebas no tienen el mismo peso, me apoyaré en las que resulten apropiadas para resolver el caso (conf. CSJN, Fallos:274:113) las que produzcan mayor convicción en concordancia con los demás elementos de mérito de la causa. Se considerarán, entonces, los hechos “jurídicamente relevantes” (Aragoneses Alonso, Pedro, Proceso y Derecho Procesal); o “singularmente trascendentes” (Calamandrei, Piero, La génesis lógica de la sentencia civil). A pesar de las negativas ensayadas por las demandadas y aseguradoras, a partir de las propias constancias adunadas por su parte así como los términos de su expresión de agravios, no es un hecho controvertido que la actora ingresó al “Instituto Médico de Obstetricia S.A” el día 10 de septiembre de 2013 aproximadamente a las 06.10 hs. con diagnóstico de rotura prematura de membranas, embarazo de término e inicio de trabajo de parto el cual estuvo a cargo en su conducción por el Dr. P. G. y la intervención de la Lic. Obstétrica P. S.. Que, según protocolo quirúrgico se dejó constancia de la presencia de líquido meconial y que a las 15.56 hs. nació E. A. V. con diagnóstico de “depresión neonatal’’ requiriendo de asistencia respiratoria mecánica. Que, estuvo internado en neonatología hasta el día 15 de octubre de 2013 y por decisión médica fue trasladado a la “Clínica Ciudad de la Vida” donde quedó internado, falleciendo lamentablemente el día 21 de octubre de 2013. Señaló la accionante que las causas del fallecimiento fueron: a) causa inmediata: hipoxemia refractaria, b) causa mediata: status epiléptico y c) causa originaria: hipoxia perinatal. Que, en consecuencia, responsabiliza a los demandados por todos los daños y perjuicios que reclama toda vez que la mala práctica médica es evidente. e) La cuestión, luego, gira en derredor de la actuación de los profesionales tratantes durante la internación de la actora en su trabajo de parto, a quienes se les achaca no haber advertido oportunamente su evolución y el estado en que se encontraba el feto, ya que de haberlo así hecho se hubiesen atendido en tiempo y forma las causas que generaron el nacimiento de su hijo en el delicado estado en que aconteció. Principiaré por referirme a la rebeldía de la demandada “Instituto Médico de Obstetricia S.A” y sus efectos. Es dable decir que esta circunstancia no conlleva -sin más- el reconocimiento ficto de su parte, de la verdad de los hechos alegados por la otra como fundamento de su pretensión u oposición. Tampoco constituye causal para tener por configurada una presunción iuris tantum acerca de la verdad de los hechos, sino, tan sólo, el fundamento de una presunción simple o judicial; en forma tal que incumbe al Juez, valorando los elementos de juicio incorporados al proceso, estimar si la incomparecencia o el abandono importan o no, en cada caso concreto, el reconocimiento de los hechos afirmados por la otra parte. En otros términos, la ausencia de efectiva controversia que involucra el proceso en rebeldía o con demanda incontestada, no exime al Juez de la necesidad de dictar una sentencia justa (conf. Palacio, Lino Enrique "Derecho Procesal Civil", Tº IV, pág. 202, núm. 359-C; Fassi, Santiago y Yañez, César D. "Código Procesal Civil y Comercial, Comentado Anotado y Concordado", Tº I, pág. 395, núm.6; Fenocchietto-Arazi "Código Procesal Civil y Comercial Comentado y Concordado" Tº I, pág. 245, núm. 2; Falcón, Enrique "Código Procesal Civil y Comercial Anotado Concordado y Comentado" Tº I, pág. 441) (esta Sala, Expte n° 73057/2014 “Echave Elena Felisa c/ Rojas GNC SRL y otros s/ daños y perjuicios (acc. tran. c/ les o muerte)” y su acumulado expte n° 93.378/2015 “Nieto María Estrella c/ Rojas GNC SRL y otros s/ daños y perjuicios”, del 22/2/2021). Bajo este contexto, y para el tratamiento de cuestión tan compleja y delicada sometida a la consideración, habré de formular algunas precisiones indispensables para su correcta dilucidación y decidir si se configura o no en autos el tipo de responsabilidad que pesa sobre los profesionales de la medicina, el establecimiento asistencial y la obra social. Del médico: En ese sentido, en cuanto a la apreciación de la culpa, es útil recordar que la responsabilidad médica no se limita a supuestos de culpa grave o inexcusable, pues tal categoría está excluida de la normativa de los artículos 512 ó 1109 del Código Civil Velezano (actual arts. 1721, 1724 y 1768 CCCN). Y que, pese a la circunspección con que debe juzgarse la conducta profesional para ponerlo a cubierto de la proliferación de posibles demandas temerarias, su culpa leve igualmente generaría responsabilidad, pues quien ejerce tal ministerio se halla moralmente obligado a agotar todas las precauciones en resguardo de la salud del paciente. A punto tal que cuando está en juego la posibilidad de que sobrevenga un alto riesgo en la salud, "...la menor imprudencia, el descuido o la negligencia más leves adquieren una dimensión especial que les confiere una singular gravedad" (del voto del Dr. Vocos, "Biedma c/ Clínica Bazterrica ", CNCiv. Sala "A" del 29/7/77, E.D. 74.563).- Asimismo, y como es sabido, el criterio de culpa se sustenta en la previsibilidad de las consecuencias perjudiciales, ya que se configura cuando no se ha previsto lo que era previsible o cuando previsto, no se han adoptado las medidas necesarias para impedir el daño o se ha afrontado voluntariamente la posibilidad de que éste se produzca (conf. Orgaz, La culpa, p. 27/28). Precisamente, en orden al juicio de probabilidad de las consecuencias imputables, es necesario valorar también en el caso no sólo aquellas pautas del artículo 1724, sino además la mayor capacidad de previsión del profesional de conformidad a lo normado en el artículo 1725 del CCC. En estos preceptos se establece una exigencia de mayor previsibilidad para atribuir efectos que, de otro modo, quedarían fuera del marco causal jurídicamente relevante (conf. Goldenberg, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, p. 88; Orgaz, El daño resarcible, 3era. ed. actualizada, pág. 58). Porque, cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia, diligencia y pleno conocimiento de las cosas mayores serán las consecuencias de los hechos consumados por el médico (conf. CNCiv. Sala A, L. 125.129 del 11/6/93, entre otros; CNCiv. Sala "C" 12/9/80, E.D. 90-649). En ese contexto en que, por lo visto, el deber de previsión de la consecuencias dañosas adquieren especial relevancia cuando se trata de la responsabilidad de los profesionales médicos, la culpa que se presenta tanto por la negligencia o impericia como cuando se omite cierta actividad que habría evitado o contribuido a evitar el resultado dañoso, no podría excusarse la responsabilidad en el mero hecho de que las intervenciones quirúrgicas decididas eran las únicas alternativas posibles, ya que de lo que aquí se trata es juzgar si conforme a los antecedentes clínicos de la actora y los riesgos propios de una intervención como la que se le practicó, podría justificarse el daño que sobrevino (CNCiv. Sala “A” L.164.008 del 7/3/97, voto del Dr. Molteni). Ahora bien, conforme al criterio predominante en la doctrina y jurisprudencia, la obligación del médico es efectivamente de medios y no de resultados, de modo que se trata aquí de ponderar si la diligencia que indudablemente se comprometió contractualmente, se cumplió con aptitud suficiente para llevar a cabo las medidas que normalmente procura el resultado esperado, o aquellas específicas que emanan de la calidad necesaria para llevar normalmente a buen término la actividad (conf. Bustamante Alsina, Teoría General de la Responsabilidad Civil, nº 1436; Bueres, Responsabilidad Civil de los Médicos, p. 373; CNCiv. Sala “A” L. nº31.511 del 17/8/88). Al respecto, se ha sostenido que en este tipo de obligaciones de medio y no de resultados, sólo se promete la diligencia y no la aptitud para cumplir con las medidas que normalmente procuran la curación del paciente, su atención y los medios apropiados a esa finalidad (conf. CNCiv. Sala “A”, voto de la Dra. Ana María Luaces, L. 83.491, del 25/11/91,). De allí que, si no queda demostrado el nexo de causalidad entre una denunciada actitud culposa del médico y el daño experimentado, no cabe acceder a la pretensión formulada. En efecto, en la prestación médica enderezada a asistir al paciente no se garantiza la recuperación del asistido, sino el adecuado tratamiento. El profesional se obliga a utilizar los medios propios de su ciencia y de su arte, más no puede ofrecer el resultado óptimo de la curación sin secuelas. Se adquiere el compromiso de atender al paciente con prudencia y diligencia (conf. Bueres, Alberto J., ob. cit., pág. 130; Bustamante Alsina, Jorge, Teoría General de la Responsabilidad Civil, pág. 451). (esta Sala, expte.49371/2015 “ O. I. M., A. E. J. c/ Swiss Medical SA s/daños y perjuicios - resp.prof.medicos y aux.”, del 18/06/2021) Del ente asistencial: La obligación que liga al establecimiento asistencial con el paciente, que utilizó tanto a su personal médico como a las instalaciones necesarias para su atención y tratamiento, es de naturaleza contractual (arts. 499 y sgtes. del Código Civil y, especialmente, arts. 512, 519, 520 y 521 de dicho ordenamiento). Es así que el deber de reparar surge de la obligación tácita de seguridad que le incumbe y que funciona en carácter accesorio del deber principal de prestar asistencia con los medios y personal adecuado. De ahí que la demostración de negligencia u omisión en el servicio médico o en el tratamiento pondrá de manifiesto la transgresión de la prestación debida (conf. CNCiv. Sala A, voto de la Dra. Ana María Luaces en L.125.129 del 11/6/93 y sus citas; voto del Dr. Jorge Escuti Pizarro en libre nº 231.858 del 5/3/98 y sus abundantes citas; Bustamante Alsina, "Responsabilidad Civil de los Médicos" en L.L.1976-C,pág.66; Bueres, "Responsabilidad Civil de los Médicos", pág. 127 y siguientes; íd., "Responsabilidad de las clínicas y establecimientos médicos",pág.26, nº3;Ghersi,"Responsabilidad de los Médicos y Entidades Asistenciales" en J.A. 1988-IV-696;Belluscio, "Obligaciones de Medio y de Resultado... Responsabilidad de los Sanatorios" en L.L. 1979-C,pág.19/22). Bajo esta óptica, no cabe duda que ese deber de conducta secundario -en relación con la obligación principal de prestar el servicio de salud- destinado a evitar que los pacientes sufran daños corporales, ya sea por la producción de accidentes o bien por cualquier otra circunstancia, configura una obligación de resultados (conf. Mazeaud-Tunc, "Tratado Teórico Práctico de la Responsabilidad Civil Contractual y Delictual", t. I, vol. I, nº 159-2, pág. 236, cit. por Bueres Alberto J., op. cit., pág. 440). De la obra social: Otro tanto acontece con las obras sociales como las empresas de medicina pre-paga que tiene frente a sus asociados/afiliados, un deber de obligación tácita de seguridad en relación con la eficiencia de la prestación médica, así como también en cuando a la integridad del paciente. Es decir, sobre las obras sociales pesa una obligación de seguridad, de carácter tácita y accesoria en los términos de los arts.512 y 902, del Código Civil. (conf. TRIGO REPRESAS-LOPEZ MESA, ob. cit., pág1286). Ese deber de seguridad, encuentra su fundamento último en el principio de la buena fe contractual establecido por el art.1198, del Código Civil, base de la mutua confianza que han de inspirarse recíprocamente los contratantes. Esta confianza, en lo que atañe al paciente, ha de consistir en su creencia de que el cuidado y la previsión de la otra parte lo pondrán al resguardo de los eventuales daños que pudiera ocasionar a su persona la ejecución del contrato; tanto más cuando se trata en la especie de conductas que han de cumplirse, justamente, en directa relación a su cuerpo y a su salud (conf. CNCiv. Sala H, “M.G. c/MCBA. Y otro”, del 21/11/00, Rev. La Ley del 30/8/01). En tal sentido se ha dicho que la responsabilidad emergente de la relación médico-paciente cubre no sólo al médico que interviene en la asistencia del paciente sino, además, a sus auxiliares y también a las instituciones en las que se presta el servicio y a aquellos que contratan los servicios de un sanatorio para la atención de sus afiliados, ya sea encuadrando la responsabilidad de los organismos intermedios como una estipulación a favor de terceros o bien como obligación de garantía propia del contrato de asistencia médica (conf. CNCiv. Sala D, febrero 16/1984, LL.to.1984-C, 586, fallo 83.220). En efecto, entre tales entes se establece una relación de cobertura en beneficio del paciente afiliado a la obra social, quien se transforma contractualmente en acreedor de la clínica por la debida asistencia medical (conf. Bueres, Alberto, “Responsabilidad Civil de los médicos”, pág.130, CNCiv. Sala E, 25-11-80, L.L.1981-D-136). La Obra Social es deudora de una obligación asistencial asumida frente al afiliado a través de un vínculo de naturaleza contractual, de modo que quien promete en virtud de un contrato de salud debe cumplirlo, ya esté previsto que lo haga por sí o por terceros (conf. Mosset Iturraspe, J. “Responsabilidad civil del médico”, Buenos Aires, 1985, p-114). La Obra Social debe responder por el incumplimiento de la prestación de salud a su cargo que delegó en determinados profesionales. Al comprometerse a prestar asistencia a sus afiliados a través de los médicos o los entes sanatoriales que proporciona, y no de otros, es responsable por el servicio que éstos presten, de modo que si obran con culpa o negligencia, debe satisfacer al paciente abonando los daños y perjuicios que tal actitud le haya ocasionado. Además, debe prestar el servicio amparando a sus afiliados, mediante un adecuado control y vigilancia (conf. Lorenzetti, R.L., “La Empresa Médica”, p.99 y jurisprudencia allí citada; Bustamante Alsina, J. “Teoría General de la Responsabilidad Civil”, pág.539). Si la Obra Social para el cumplimiento de su obligación de prestar cobertura al afiliado, pone a su disposición diversos sanatorios, es incuestionable que debe responder frente al mismo, ante el incumplimiento por parte de esas entidades de las obligaciones que les incumben en la atención del enfermo. Además, debe ejercer un severo contralor y vigilancia, pues sólo de ese modo cumplirá diligentemente con su obligación de prestar el debido amparo a los afiliados (conf. CNCiv. Sala G., C.L.M. c/ Obra Social del Personal de la Construcción y otro s/daños y perjuicios” del 3/4/12). f) Se ha expresado que la obra social debe poner en marcha todos los recaudos necesarios para evitar que se ofrezca al paciente una atención médica deficiente, quedando dentro de esa esfera de responsabilidad aquellas prestaciones médico-asistenciales que son contratadas mediante terceros. La obra social asume la obligación asistencial, por lo que responde por su incumplimiento, más cuando el tercero a quien contrata es elegido por ella (conf. CNCivil sala E, in re "Paredes, H. c/Sanatorio Humboldt S.A. y otro s/daños y perjuicios" del 14/08/1996). En ese orden de ideas, cabe señalar que no ignoro que la obligación de prestar atención médica tiene, como regla general, la naturaleza de un deber de medios, razón por la cual la condena de la prepaga demandada requiere, en principio, la prueba de la culpa de los médicos que cumplieron materialmente las obligaciones asumidas por aquella (Bueres, Alberto J., “Responsabilidad civil de los médicos”, Hammurabi, p. 489 y ss.; Trigo Represas, “Reparación de daños por «mala praxis» médica”, cit., p. 108; Calvo Costa, “Daños ocasionados por la prestación médico asistencial”, p. 115 y ss.; López Mesa, Marcelo J. – Trigo Represas, Félix A., “Responsabilidad civil de los profesionales”, Lexis-Nexis, p. 453 y ss., CNCiv. Sala H “H. F. E. C/ O. de S. D. E. OSDE S/ daños y perjuicios. Resp. Prof. Médicos y Aux. - ordinario” del 1/09/2021). Sentado lo anterior, es preciso determinar si, como lo indica la parte actora, existió una actuación negligente por parte de los profesionales tratantes. Para ello cobra trascendental importancia la pericia médica llevada a cabo en autos. En cuanto a la calidad del peritaje médico legal es de suma importancia, ya que en el informe que brinda el médico, ya sea oral o escrito, el inicial o el definitivo, se basará la Autoridad Judicial como eventual elemento de prueba para considerar y dictar sentencia. Este estriba en una presunción concreta, de que el perito es sincero, veraz y su dictamen con toda probabilidad acertado. Se lo presume honesto, capaz y experto en la materia a la que pertenece el hecho sobre el cual dictamina. Existen dos motivos para la admisión de la fuerza probatoria: presupuesto de que el perito no cae en el error, y por otro lado, el presupuesto de que no tiene intención de engañar. El dictamen sirve entonces para brindar mayor o menor fe sobre la existencia de las cosas objeto del mismo (conf. Virginia Berlinerblau - Claudia Moscato, Calidad del Dictamen Médico Legal: Herramientas para su Valoración en La Prueba Científica y Los Procesos Judiciales, págs. 44/45; Academia Judicial Internacional; La Ley; 2006). De este modo, en esta clase de pleitos en que se debaten cuestiones ajenas al ordinario conocimiento de los jueces, la pericia médica adquiere singular trascendencia de modo que tanto los hechos comprobados por los expertos, como sus conclusiones, deben ser aceptados por el Sentenciante salvo que se demuestre la falta de opinión fundante o de objetividad, para lo cual quien impugna debe acompañar la prueba del caso, pues al respecto ni el puro disenso, ni la opinión meramente subjetiva del impugnante podrían ser razonablemente atendibles para poner en tela de juicio la eficacia del dictamen. Por el contrario, se requiere para ello demostrar fehacientemente que el criterio pericial se halla reñido con principios lógicos o máximas de experiencia o que existen en el proceso elementos probatorios de mayor eficacia para provocar la convicción acerca de la verdad de los hechos controvertidos (conf. CNCiv., Sala “A”, voto del Dr. Jorge Escuti Pizarro publicado en L.L. 1991-A-358; Palacio-Alvarado Velloso, Código Procesal... tomo 8, 538/9 y sus citas; Morello-Sosa-Berizonce, Códigos Procesales... T. V-B, pág. 455 y sus citas; Falcón, Código Procesal..., pág. 416 y sus citas, entre otros). A fs.466/478 (del 29/11/2017) obra la pericia médica de la cual emerge que al nacer el niño requirió maniobras de reanimación (RCP) y asistencia respiratoria mecánica(ARM) “…por haber sido un recién nacido deprimido grave…”, es decir que al caer presentó un déficit respiratorio ya que “…no pudo respirar por sus propios medios por esa razón requirió ARM. Por la causa manifestada anteriormente: deprimido grave…”. Por ende“…Por los daños en el recién nacido se establece que existió asfixia la misma pudo ser perinatal o antenatal…”. Entre los factores de riesgo de asfixia mencionó “…Rotura prematura de las membranas, Preeclampsia, Amenaza de parto pretérmino. Parto postérmino. Diabetes gestacional, Crecimiento intrauterino retardado (CIUR), Polihidramnios Hematoma retroplacentario, Placenta previa, Oligoamnios, Son todas patologías que convierten al embarazo en un embarazo de riesgo teniendo más probabilidades de generar un evento de encefalopatía hipoxica isquémica que el que tiene un embarazo de bajo riesgo…”. Informando la galeno, que “…De las constancias obrante en la Historia Clínica secuestrada del IMO durante el período comprendido entre las 06:10 horas del día 10/09/2013 hasta las 15.56 de ese mismo día presagiaba un nacimiento sin mayores complicaciones…”. Determinó, que conforme la historia clínica secuestrada en la “Clínica Ciudad de la Vida” “…Las probables causas de muerte establecidas en el recién nacido son: paro cardio respiratorio no traumático; status epiléptico; hipoxia perinatal; hipoxemia refractaria. Son compatibles con las secuelas de una encefalopatía isquémica hipóxica…”. Que, por “encefalopatía hipoxica isquémica” “…se entiende una serie de signos neurológicos que aparecen inmediatamente después del parto y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras, alteraciones en los reflejos, y a veces, convulsiones. Con respecto a la clasificación por grados y gravedad de los mismo es el utilizada para asfixia…”. Sobre el punto, agregó “…En los recién nacidos con diagnóstico de encefalopatía hipoxica isquémica, debe tenerse en cuenta que el momento de inicio, la duración, y los factores de sensibilización que determinan la gravedad de la agresión son desconocidos en la mayoría de las ocasiones. Además, los criterios perinatales de asfixia no prueban un origen intraparto de la lesión cerebral…”. Mencionando, previamente, que “…es difícil obtener evidencias anteparto de injuria cerebral que permitan predecir este daño. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal, que es el dispositivo más común para detectar el bienestar fetal, no revela el daño cerebral fetal existente…”. Acerca de las medidas preventivas para evitar la depresión neonatal por asfixia, precisó que “…Entre los eventos que claramente producen una depresión neonatal se incluyen: el desprendimiento prematuro de la placenta, -la ruptura uterina, -el prolapso de cordón, -la exanguinación fetal por la existencia de vasa previa, y la hemorragia feto-materna. -el embolismo de líquido amniótico, (muy poco frecuente). Por lo aquí expuesto no habiendo ninguna de esas situaciones descriptas se puede concluir como se ya se establece en la literatura médica que: “En resumen los antecedentes perinatales no establecen un diagnóstico, únicamente definen una situación preocupante o de riesgo…”. Al ser consultada sobre la posibilidad que una bradicardia fetal durante el trabajo de parto o durante la cirugía de cesárea o el mal funcionamiento del equipo de monitoreo fueran factores que pudieron predisponer al niño en forma negativa a una oxigenación sistémica adecuada, dijo “…La falta de oxigenación sistémica adecuada es lo que lleva a la bradicardia fetal, la misma puede ser durante el trabajo de parto, o una cesárea o previo al mismo; lo que va a determinar los daños sufridos y la gravedad de los mismos es el tiempo de exposición a esa falta de oxigenación…”. Indicó, que en el caso durante el período 06:10 horas del día 10/09/2013 hasta las 15.56 la historia clínica “…refleja un trabajo de parto en el que se indica la operación cesárea por una falta de progresión y descenso, el niño nace siendo un deprimido grave debido a que obro también un sufrimiento fetal…”. Que, “…Al nacer un niño deprimido se considera un sufrimiento fetal descartándose patologías previas que pudiera padecer el niño y que por razones obvias no hayan sido diagnósticadas antes del nacimiento y que sean las determinantes de su cuadro, y el mismo puede ser agudo (periparto) o bien crónico (prenatal)…”. Acerca de enfermedades en el periodo fetal, más precisamente si los profesionales de la salud demandados pudieron realizar estudios médicos para efectuar un diagnóstico temprano y/o prevenir y/o evitar la anoxia(falta de oxígeno) durante el parto, expresó “…Las patologías que se pueden presentar durante el período prenatal fueron descriptas anteriormente y no nos competen en el caso de autos, por no presentarse ninguna de ellas, inclusos la mayoría de los eventos que podrían producirse durante el trabajo de parto no se dieron en el caso de autos. Los criterios diagnósticos para SFA durante el trabajo de parto son los dips II persistentes, los dips umbilicales graves y persistentes (sobre todos aquellos que muestran un retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2 minutos). La taquicardia puede considerarse el primer signo de SFA. Con respecto a la pérdida de meconio, debe ser considerado como signo de alarma solo cuando se asocia a modificaciones de la FCF…”. La especialista argumentó que, en la actualidad, se habla de “estado fetal no tranquilizador” en lugar de “sufrimiento fetal” tal como se hacía en el pasado. Para luego explicar, que en la pérdida del bienestar fetal “…Se presentan los siguientes signos: alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y las características del líquido amniótico (meconial). Y/o se encuentran los siguientes factores y o causas: - patologías que produce disminución de la llegada de sangre al útero, Pre eclampsia, madres diabéticas o hipertensas incompatibilidad Rh -o falta de oxígeno en la sangre .anemia o problemas pulmonares -otra causa que determinan una alteración en la circulación de sangre en el útero como las contracciones excesivas durante el trabajo de parto o en partos prolongados -patologías que disminuyen la extensión de la superficie de intercambio fetal materno el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios -las alteraciones de la circulación del feto producen disminución del riego sanguíneo, y son: circulares del cordón al cuello del feto, nudos verdaderos del cordón umbilical, anemia fetal y hemorragias. Por lo tanto, todas estas patologías pueden actuar como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal o “alteración del bienestar fetal”…”. Que, en el caso “…De la HC secuestrada del IMO podría determinarse el sufrimiento fetal como principal causa del resultado del niño al nacer, la circular de cordón al cuello…”.Explicó, que “…El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios feto maternos, de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración en el medio interno fetal y que puede conducir a alteraciones en los tejidos y órganos irreparables o a la muerte fetal. Los signos de sufrimiento fetal más importantes son los que se obtienen por la auscultación del corazón fetal y la observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico. Con respecto a la auscultación del corazón fetal existen determinadas modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a sufrimiento fetal agudo y son la bradicardia, taquicardia y la irregularidad de los latidos fetales. La FCF basal se considera normal cuando los latidos cardíacos por minuto oscilan entre 120 y 155. En general, el trazo se debe observar por cuanto menos durante 10 minutos para establecer la FCF basal verdadera. Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es menor de 120 latidos por minutos…” En ese sentido, refirió que en el caso “…La frecuencia cardíaca fetal que surge de los controles intraparto es de valores entre 130/150 y a las 15:40 hs frecuencia cardiaca de 120 x minutos y a las 15:50 de 115 latidos x minuto. Surge que esta disminución de la frecuencia cardiaca más la presencia de líquido amniótico nos pondría en presencia de un sufrimiento fetal agudo…”. En lo que concierne a la actuación de los profesionales ante ese cuadro, dijo “…La cirugía de cesárea fue indicada cuando consideraron que se encontraban frente a una falta de progresión y descenso del trabajo de parto…”. Es decir, que “… La indicación de la cesárea por la Dra B. fue correcta, basándose en la detección de la disminución de la frecuencia cardiaca fetal a las 15:50 hs y el bebé nació a las 15:56 hs…”. Que, “…En el control de la vitalidad fetal a las 15:40 hs se constata la presencia de meconio en el líquido amniótico…”. Acerca de este signo, mencionado previamente para establecer el bienestar fetal dijo “…Las características del líquido amiótico únicamente no es un elemento definitorio para determinar o no un sufrimiento fetal. Debe asociarse a otros síntomas y/o signos…”. Que, ante ese hallazgo, “…Surge un monitoreo fetal realizado a las 15:40 hs…” y “…En el trabajo de parto a las 15:50 se constata un frecuencia cardiaca por debajo de lo normal 115 latidos cardiacos x minutos (VN 120 a 150)…”. En cuanto al temperamento previo a las 15.50, indicó “…No consta en el partograma alguna frecuencia cardiaca indicadora de bradicardia severa. Los valores encontrados entre las 15:40 son considerados normales y a las 15:50 hs sería una bradicardia leve…”. Así las cosas, entre la detección del líquido ligeramente meconial y el nacimiento de Ezequiel por cesárea, “…transcurrieron 19 minutos…”, y al ser consultada si este período es adecuado para la resolución de un caso de sospecha de alteración del bienestar fetal intraparto, respondió “…No hay un tiempo que se pueda establecer como el adecuado para la resolución de un caso, pero si se puede decir que estaría dentro de los tiempos esperable para la resolución de un parto ante la sospecha de alteración del bienestar fetal…”. Y, que si bien “…Surge de la HC que se evidenció una circular ajustada de cordón al cuello del niño durante el nacimiento…No puede ni evitarse ni prevenirse una circular al cuello de cordón…”, afirmando que “…la circular de cordón durante el trabajo de parto puede ajustarse y determinar una alteración en la vitalidad fetal…”. Señaló, que “…surge de la Historia Clínica una evolución de un trabajo de parto normal por lo vertido en la evolución del mismo. En el partograma se consigna controles maternos de frecuencia cardiaca y presión arterial como normales durante todo el proceso. Se indica en qué posición se encuentra la paciente en este caso decúbito lateral izquierdo y posteriormente derecho. La cantidad de contracciones, duración e intensidad de las mismas y cada cuanto minutos se presentan, esta están en los valores normales de un trabajo de parto. El estado del cuello uterino como va evolucionando su borramiento y dilatación, que también se encuentra dentro de parámetros normales. El líquido amniótico que es claro hasta las 15:40 en que se encuentra meconial Y la frecuencia cardíaca fetal y desaceleraciones asociadas la cual se encuentra en valores de 130 a 150 latidos x minutos. A las 15:40 hs en 120 y a las 15:50 hs en 115 no se registran desaceleraciones asociadas a las contracciones (el registro que se encuentra de monitoreo fetal no es concluyente a este respecto)…”. La pericia mereció la impugnación y pedido de explicaciones de la parte actora de fs.512/514 (19/12/2017), evacuada por la perito de oficio a fs.545/549 (14/3/2018). Allí explicó en lo referente a las medidas preventivas existentes para evitar la depresión neonatal por asfixia, que “…Entre los eventos que claramente producen una depresión neonatal se incluyen: el desprendimiento prematuro de la placenta, la ruptura uterina, el prolapso de cordón, la exanguinación fetal por la existencia de vasa previa, y la hemorragia feto-materna .el embolismo de líquido amniótico, (muy poco frecuente). Por lo aquí expuesto NO habiendo ninguna de esas situaciones descriptas se puede concluir como se ya se establece en la literatura médica que: “En resumen los antecedentes perinatales no establecen un diagnóstico, únicamente definen una situación preocupante o de riesgo del bienestar fetal…” En lo tocante al momento en que se pudo haber producido la asfixia y su fundamento, indicó que “…En el estado actual de los conocimientos es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un daño cerebral irreversible en un caso individual. Los signos que clásicamente se aceptan como sugerentes de asfixia intraparto en el feto humano incluyen: Líquido amniótico meconial Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por auscultación o monitoreo fetal electrónico Bajas puntuaciones de Apgar: menor de 3 a 1 o 5 minutos Signos de encefalopatía neonatal (por ejemplo convulsiones) Bajo pH de la sangre de cordón. En un niño con diagnóstico de encefalopatía isquémica es imposible precisar en la actualidad el momento del embarazo en el cual se produjo la lesión. Además los signos en el niño que se consideraron como asfícticos pudieron haber ser causados por otros factores…”. Sobre las posibilidades de determinar el momento en que se produce la injuria que afecta neurológicamente al feto y al ser preguntada si de acuerdo con todos los elementos obrantes en autos, la asfixia pudo haber ocurrido en el prolongado trabajo de parto debido a los innumerables pujos a los que fue sometida la actora, dijo “….se establece científicamente las dificultades en el diagnóstico y evaluación de la asfixia intraparto “En el estado actual de los conocimientos es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un daño cerebral irreversible en un caso individual”. Los profesionales actuante en autos indican la operación cesárea con diagnóstico de Falta de Progresión y Descenso sin especificar ningún punto la sospecha de asfixia ,la cual pudo estar presente y no ser advertida justamente por lo expuesto anteriormente…”. Debe recordarse que aun cuando el dictamen pericial carece de valor vinculante para el órgano judicial, el apartamiento de las conclusiones establecidas en aquél debe encontrar apoyo en razones serias, es decir, en fundamentos objetivamente demostrativos de que la opinión de los expertos se encuentra reñida con principios lógicos o máximas de experiencia, o de que existen en el proceso elementos probatorios provistos de mayor eficacia para provocar la convicción acerca de la verdad de los hechos controvertidos. Sin embargo, cuando el peritaje aparece fundado en principios técnicos inobjetables y no existe otra prueba que lo desvirtúe, la sana crítica aconseja, frente a la imposibilidad de oponer argumentos científicos de mayor valor, aceptar las conclusiones de aquél (conf. Palacio, Lino E., Derecho Procesal Civil, t. IV, pág. 720 y jurisprudencia allí citada; Morello-Sosa-Berizonce, Código Procesal Civil y Comercial, comentado y anotado, pág. 455 y sus citas; Falcón, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, anotado, concordado y comentado, pág. 416 y sus citas). En el caso, considero que la experta actuante ha realizado un adecuado análisis de las constancias obrantes en el expediente y de los antecedentes y documentación clínica de la actora, habiendo fundado debidamente las conclusiones a las que arribara. Cabe destacar que las normas procesales en vigencia exigen que el dictamen contenga la explicación detallada de las operaciones técnicas realizadas y principios científicos invocados y demás elementos de convicción que la causa contenga (art. 472 CPN). Señala el código de forma, por lo demás, que la fuerza probatoria del informe pericial será estimada por el juez teniendo en cuenta la competencia del perito, los principios científicos o técnicos en que se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica, las observaciones formuladas por los consultores técnicos o los letrados, conforme a los artículos 473 y 477 y los demás elementos de convicción que la causa ofrezca (art.477). Sobre la base de lo expuesto, a tenor de las explicaciones brindadas, es que la impugnación de la parte actora -sostenida en sus agravios- no puede ser receptada favorablemente. Ello es así porque frente a la disparidad del dictamen efectuado por el perito de oficio y la impugnación formulada por las partes debe estarse a la de aquél en tanto se encuentre debidamente fundada -como en el caso- en los principios propios de su ciencia, pues no debe perderse de vista la imparcialidad con la que actúa que surge de su designación por el Juzgado. Además, debe tenerse presente que un peritaje sólo puede impugnarse mediante la demostración cabal de la incompetencia técnica, debe sustentarse sobre bases sólidas demostrativas de la equivocación del experto, la objeción debe contener fundamentos válidos que formen la convicción del magistrado sobre su procedencia, debiendo reunir la suficiente fuerza para lograr evidenciar la falta de idoneidad, competencia o principios científicos del dictamen, características que no revisten las manifestaciones vertidas en su presentación sin el debido respaldo de un consultor técnico. Se ha dicho que en materia de responsabilidad médica se acentúa el significado de la pericia, que es evaluada según las reglas de la sana crítica. Cuanto mayor es la particularidad del conocimiento, menor es la posibilidad de apartarse. Sin embargo, esa importancia no implica aceptación lisa y llana. El juez no homologa la pericia, la analiza, la examina, la aprecia con las bases que contiene el art. 477 del Código Procesal (conf. Cipriano, Néstor A.,"Prueba pericial en los juicios de responsabilidad médica (Finalidad de la prueba judicial)", en LL, 1995-C-623). En este sentido, cierto es que las peritaciones médicas no son imperativas para el juez, pero el magistrado debe rastrear la verdad, basado en lo que dicen los médicos. No interpreta los principios ni los criterios médicos ni los discute bajo una óptica científica, pues ello sería muy peligroso, en estos casos el juez no ingresará en el campo de la ciencia médica para discutir lo que no sabe o no conoce, sino que ha de aplicar criterios de orden procesal o sustancial, obviamente de raigambre jurídica, que podrán conducirlo a admitir o desestimar la pretensión intentada por el paciente (conf. Bueres, Alberto J., "Responsabilidad civil de los médicos" ed. 1992, pág. 54, CNCiv., Sala C, 22-9-94, LL 1995-C-623, etc.). En relación a la prueba científica, se ha sostenido que, en cuanto a su apreciación por parte del juez, resultan muy ilustrativos los conceptos expresados por Michele Taruffo, catedrático en Italia de la Facultad de Derecho de la Universidad de Pavía, (“La prueba, artículos y conferencias” – Monografías Jurídicas Universitas – Ed. Metropolitana, Santiago de Chile - 2008). Expresa el citado tratadista al respecto que “… la decisión del juez en torno a los hechos no puede fundarse más que en las pruebas que han sido adquiridas en el juicio: las pruebas, de hecho, son los únicos instrumentos de los que el juez puede servirse para "conocer", y por tanto para reconstruir de modo verídico los hechos de la causa” (conf. CNCiv., esta Sala, in re expte. “Benítez, Eduardo Aparicio c/ Sarrabayrouse, Juan Ignacio, y otros s/ daños y perjuicios”, expte. 106.479/2005, del 17/8/2010). Asimismo, la experticia se ha de evaluar según las reglas de la sana crítica y la libre convicción del juez; labor intelectual que tiene que estar sustentada, desde luego, en patrones jurídicos y máximas de experiencia. Si bien es verdad que el dictamen pericial, como se dijo, no es vinculante pues al juzgador le asiste la facultad de establecer su valor probatorio de conformidad con los restantes elementos que la causa ofrece, no lo es menos que la opinión del profesional idóneo en la materia que cuenta con conocimientos específicos que le permiten fundar de manera científica y objetiva sus conclusiones no puede ser dejada de lado cuando cumple con los requisitos que exige el ordenamiento ritual para su admisión y no cuenta con prueba idónea que la controvierta, más aún si se tiene en cuenta la imparcialidad con la que actúa que surge de su designación de oficio. Por ello, al encontrarse ese trabajo debidamente fundado, con el correspondiente asidero científico refrendado en las respuestas brindadas a las impugnaciones deducidas, le habré de otorgar a las mismas la fuerza probatoria del artículo 477 del Código Procesal, en consonancia con lo dispuesto por el artículo 386 del mismo cuerpo legal. Desde ese piso de marcha, luego, las quejas vertidas por la recurrente concerniente a la impugnación de la pericia y su valoración por parte del colega de grado pierden sustento. Es que, teniendo en cuenta los elementos probatorios reunidos, los que fueron analizados en su conjunto y armónicamente de acuerdo con las reglas de la sana crítica, atendiendo a las circunstancias del caso, siendo estas reglas las del correcto entendimiento humano extraídas con recto criterio de lógica y basadas en la experiencia de las probanzas agregadas al presente, no puedo sino coincidir con el anterior sentenciante en que no existen elementos para sostener que el accionar de los demandados no se hubiese ajustado a las reglas del arte, y que el desenlace fatal se hubiese producido como consecuencia de alguna conducta imputable a los médicos que lo asistieron. Por lo demás, en lo que a la evolución del trabajo de parto y controles efectuados por los profesionales actuantes se refiere, la perito determinó que conforme la historia clínica durante el período comprendido entre las 06:10 horas del día 10/09/2013 hasta las 15.56 se presagiaba un nacimiento sin mayores complicaciones. No obstante, resulta un hecho triste e incontestable, que Ezequiel nació deprimido grave presentando un déficit respiratorio, estableciéndose que existió asfixia que pudo ser perinatal o antenatal. Llegado al punto del estado fetal y de su control durante la conducción del parto, eje recursivo de la apelante, no se desprende de los elementos objetivos recabados su conexión con el lamentable desenlace, pues según lo indicado por la galeno emerge de la Historia Clínica una evolución de un trabajo de parto normal. Y, establecida la existencia de sufrimiento fetal provocado por una circular al cuello de cordón -que puede ajustarse y determinar una alteración de la vitalidad fetal-, no puede ni evitarse ni prevenirse. De tal guisa, lo exigible a los profesionales intervinientes en la emergencia era detectar los signos que se obtienen por la auscultación del corazón fetal y la observación de la presencia de meconio en el líquido amniótico. Recuérdese, que la frecuencia cardíaca fetal que surge de los controles intraparto era de valores entre 130/150 y a las 15:40 hs frecuencia cardiaca de 120 x minutos, es decir dentro de los parámetros normales. En ese momento se advierte la presencia de meconio en el líquido amniótico, elemento que por sí solo no era definitorio para determinar o no un sufrimiento fetal, sino que debía asociarse a otros síntomas y/o signos. Hasta ese momento no se advierte indicado otro procedimiento, desde que el FCF (frecuencia cardial fetal) estaba dentro de rangos normales. Hasta ese momento no existen indicadores ni se hace referencia acerca de la conveniencia o exigencia del monitoreo fetal en que centra sus críticas la recurrente. Hago un alto en este aspecto para recordar que de acuerdo con la perito médica, ninguna de los eventos descriptos como generadores de una depresión neonatal se presentaban en ese momento. Y, si bien la accionante insiste en sus quejas con que el tiempo de exposición a la falta de oxigenación fue extremadamente largo por la ausencia de controles, pese a lo sostenido, ello no ha sido probado pues de acuerdo con la especialista es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un daño cerebral irreversible en un caso individual. Los signos que clásicamente se aceptan como sugerentes de asfixia intraparto en el feto humano incluyen: Líquido amniótico meconial y Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por auscultación o monitoreo fetal electrónico. Va de suyo, que el monitoreo, de acuerdo con la perito médica, no era la única modalidad de medición de la frecuencia cardíaca, la cual hasta ese momento estaba dentro de parámetros normales (15.40hs). Retomando, entonces, la secuencia de los acontecimientos fue la presencia de líquido amniótico meconial el signo que generó alerta, el cual sumado al rango inferior de la frecuencia cardíaca fetal condujeron a la cirugía de cesárea, pues ambos elementos colocaron a los profesionales actuantes en presencia de un sufrimiento fetal agudo. Tampoco se evidencia en este procedimiento déficit en la práctica médica basándose en la detección de la disminución de la frecuencia cardiaca fetal a las 15:50 hs y el bebé nació a las 15:56 hs. Ergo, habiendo transcurrido 19 minutos desde que se detectó la presencia de meconio en el líquido amniótico -sospecha de alteración del bienestar fetal intraparto-, el tiempo empleado hasta el nacimiento del bebé -de acuerdo con la evidencia científica reunida en autos- se hallaba dentro de lo esperable en esas circunstancias. En lo tocante al momento en que se pudo haber producido la asfixia y su fundamento, indicó que en el estado actual de los conocimientos es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada; que en un niño con diagnóstico de encefalopatía isquémica es imposible precisar en la actualidad el momento del embarazo en el cual se produjo la lesión y que además los signos en el niño que se consideraron como asfícticos pudieron haber ser causados por otros factores. Por lo tanto, siempre de acuerdo con el desarrollo de la profesional de la salud con evidencia científica, se sigue que se le brindó a la paciente la atención y terapéutica que el caso ameritaba pues frente a los signos que evidenciaban alteración del bienestar fetal se procedió a efectuarse la cirugía de cesárea en tiempo esperable en dicho contexto. En suma, la ausencia de controles en que se funda la causalidad adecuada no se halla probado. Como ha decidido este tribunal con anterioridad en numerosas oportunidades (in re “Botiglieri, Carlos A. c/ Mercado, Hugo y otro s/ Ds. y Ps.”, Expte. 11.027/2.010, del 10/7/2.012; ídem, “Burcez, Elizabeth Graciela c/ Aguas Argentinas S.A s/ Ds. y Ps.”, Expte. N° 115.335/2005, del 22/4/2010; ídem, “Bay, Roberto Antonio c/ GCBA s/ Ds. y Ps.”, Expte. N° 66.857/02, del 23/10/07; ídem, “Rodríguez Saldivar, Pedro Cayetano c/ Ttes. Aut. Riachuelo S.A. (Línea 100) s/ Int. Presc.”, Expte. N° 4.480/2002, del 22/03/07; Id id, 28/12/2020 Expte N° 89.402/2010 “Rojas José c/ Marpama y otros s/ daños y perjuicios”; entre otros muchos), la prueba de la relación causal, cuando menos en su fase primaria o puramente material, incumbe a su pretensor, lo que resulta una simple aplicación del principio que fluye del art. 377 del CPCCN (Brebbia, Roberto, Hechos y actos jurídicos, Astrea, 1979, p. 141; Vázquez Ferreyra, Roberto, Responsabilidad por daños. Elementos, Depalma, 1993, ps. 226-30; Bustamante Alsina, Jorge, Teoría General de la Responsabilidad Civil, Abeledo, pág. 269). El régimen probatorio en materia de “relación de causalidad” resulta el sustento primero del reclamo indemnizatorio, pues dicha prueba pesa sobre quien reclama la reparación del daño, tanto en la órbita contractual como extracontractual. Es una consecuencia lógica de los principios que regulan la carga de la prueba en materia procesal, que ponen en cabeza de quien alega la existencia de un derecho la demostración de los hechos constitutivos de su pretensión. Es decir, la parte actora debe demostrar la “conexión material” entre un “determinado hecho” y el “resultado”, extremo que revela que la causalidad no está presumida, y a partir de esta prueba podrá presumirse el carácter adecuado de la condición. Consecuentemente, en tales supuestos “a lo sumo existe una simplificación en ciertos aspectos de la prueba de la causalidad”, mas no una presunción de su existencia (Pizarro, Daniel, Vallespinos, Carlos, Instituciones de Derecho Privado. Obligaciones, vol. 3, Hammurabi, 2007, pág. 107). De ahí que en el reclamo de daños y perjuicios si no se acreditó efectivamente que las condiciones en que se le prestó el tratamiento fueron inadecuadas, debe considerarse que no se ha demostrado el nexo adecuado de causalidad. El hecho antijurídico o el incumplimiento, el factor de atribución, el nexo causal y el daño serán motivo de esfuerzo demostrativo. (Lorenzetti, Ricardo. “Carga de la prueba en los procesos de daños”. Revista Jurídica La Ley Responsabilidad Civil. Doctrinas esenciales. Partes general y especial. T. III. Bs. As. 2007. Pág.567 y ss.) (esta Sala, voto de la Dra.Scolarici “A Y Y c/C L P s/ daños y perjuicios" del 16/6/2022). En síntesis, teniendo en cuenta los elementos probatorios reunidos, los que fueron analizados en su conjunto y armónicamente de acuerdo con las reglas de la sana crítica, considero que sin perjuicio del esfuerzo desplegado por la parte actora, no ha podido acreditar el incumplimiento endilgado a los profesionales de la salud. No escapa a esta solución la ahora alegada violencia obstétrica, pues su introducción como causa del lamentable episodio y sustento de la responsabilidad endilgada a la licenciada en obstetricia y/o al resto de los médicos intervinientes revela una manifiesta como inadmisible innovación de las materias propuestas como contenido de la litis cristalizada en autos. A más de decir que la prueba testimonial deviene insuficiente para demostrar tal aserto -pues no se encuentra probado que a la Sra.V. no se le hubiese brindado la debida atención desde su internación-, considerar y decidir ahora respecto de éste planteo es absolutamente novedoso y sustitutivo del efectuado primeramente en el escrito inicial, lo que implicaría exceder indebidamente la competencia funcional habilitada por el recurso concedido, al abordar cuestiones que no fueron materia de decisión por el distinguido Sr. Juez interviniente en tanto no integraron la demanda (arg.art.277 del Código Procesal). En definitiva, no resulta posible achacar responsabilidad al profesional cuando su conducta no ha merecido reproche alguno y no existe relación causal entre el daño final y el acto médico (Calvo Costa, Daños ocasionados por la prestación médico – asistencial, Ed. Hammurabi, pág. 157, pág. 157). Las impugnaciones formuladas, entonces, no alcanzan a conmover las conclusiones brindadas por la perito designada de oficio, el cual se encuentra correctamente fundado en principios científicos y técnicos inobjetables por lo que habré de estar al mismo haciendo aplicación de las reglas de la sana crítica (arts.386, 476 y concs., Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), máxime teniendo en cuenta las explicaciones reseñadas, oportunidad en que ratificó su estudio. En función de lo hasta aquí expuesto, considero que en el presente caso el despliegue de la actividad médica realizada por los profesionales intervinientes fue efectuada según lo impone la lex artis, pues, el seguimiento del trabajo de parto no indicaba -de acuerdo con lo peritado- otro protocolo el cual se adoptó al surgir los signos que evidenciaron la presencia de una alteración del bienestar fetal. Por todo lo expuesto, no cabe más que desestimar los agravios vertidos y confirmar la sentencia en crisis en este aspecto. VII.- Costas Con respecto a las costas, cabe recordar que son las erogaciones que necesariamente deben hacer los sujetos del proceso, para obtener la actuación de la ley mediante la resolución judicial que pretenden (Podetti, Tratado de los actos procesales, Pág.111), siendo principio general en la materia que el objetivamente derrotado debe resarcir íntegramente las mismas al vencedor (Conf. Morello, “Cód.Procesal Comentado y Anotado”, Tomo II, pág.363. Ed. Abeledo Perrot). De tal modo, no constituyen una suerte de castigo para el vencido, sino una forma de resarcir las erogaciones en las que debió incurrir aquel que se vio constreñido a iniciar una acción judicial a fin de lograr el reconocimiento de su derecho. Ahora bien, el principio así esbozado no resulta ser absoluto ya que en el segundo párrafo de la citada norma del ritual aquel se ve atenuado al autorizar a los jueces a que, enmarcados en un prudente arbitrio, ponderando cada caso en particular y siempre que resulte justificada tal exención, prescindan de su aplicación, en tanto encuentren mérito suficiente para ello (conf. CNCiv., esta Sala J, “Kruck, Edith L. c/ Cons. de Prop. Juan de Garay 1294/96/98/1300 s/ ejecución de convenio”, 15/06/21; íd., íd., expediente N° 96598/2019 Saliter, Marcos c/ Intrusos: Ocupantes Recuero 2701/05/ esq. Arrotea S/N CABA y otros s/Desalojo: intrusos” del 17/03/21). Se ha sostenido reiteradamente sobre la materia que la condena en costas al vencido es la regla y su dispensa, la excepción de modo que el apartamiento de tal principio sólo debe acordarse cuando medien razones fundadas, pues la exención debe ser aplicada con criterio restrictivo (conf. Elena Highton-Beatriz Arean, “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación”, Tomo 2, pág.65, Ed. Hammurabi). Por otro lado, esta Sala tiene dicho que la sola creencia subjetiva de la razón probable para litigar, no es, de por sí, suficiente para eximir del pago de las costas del juicio, pues es indudable que -salvo hipótesis de actitudes maliciosas- todo aquél que somete una cuestión a los tribunales de justicia es porque cree tener la razón de su parte, mas ello no lo exime del pago de los gastos si el resultado del juicio no le es favorable (conf. CNCiv., Sala J, Expte. N° 45.248/20. “Gómez c/ Penso s/ med. Prec.” del 28/12/20). Sólo es admisible la eximición frente a las características peculiares y dificultades del asunto pero, en tales supuestos, la razón probable para litigar debe encontrarse avalada por elementos objetivos de apreciación de los que se infiere la misma sin lugar a dudas. No basta, por tanto, la mera expectativa que pudo abrigar el perdidoso, en cuanto a obtener un resultado acorde con su pretensión (íd. íd., con cita de Morello-SosaBerizonce y jurisprudencial; íd. íd., r. Nº186.589, del 5/3/96). En la especie, atendiendo a las especiales particularidades que presenta el caso (ausencia de anatomía patológica de la placenta y la no realización de autopsia que de acuerdo con la perito médica hubiese establecido con certeza la causa del fallecimiento), aconsejen apartarse del principio rector del vencimiento objetivo establecido en el ordenamiento aplicable, correspondiendo que las costas de ambas instancias sean impuestas a la vencida pues pudo creerse la parte actora con derecho a peticionar del modo en que lo hizo (art.68 del Código Procesal). En merito a lo expuesto, se propone al Acuerdo: 1.-Modificar la sentencia en el sentido de que las costas del proceso sean soportadas en el orden causado. 2. Confirmar el decisorio en todo lo demás que dispone y fue motivo de apelación y agravio, con imposición de las costas de alzada en el orden causado (art. 68 del Código Procesal). Así mi voto. La Dra. Gabriela M. Scolarici adhiere al voto precedente. Se deja constancia que la Dra. Beatriz A. Verón no interviene en la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 RJN). Con lo que terminó el acto, firmando las Señoras y Señor Vocales en los términos de la Acordadas 12/20, 31/20 CSJN, de lo que doy fe. Buenos Aires, 2 agosto de 2022. Y VISTOS: Lo deliberado y conclusiones establecidas en el Acuerdo precedentemente transcripto el Tribunal RESUELVE: I. Modificar la sentencia en el sentido de que las costas del proceso sean soportadas en el orden causado. II. Confirmar el decisorio en todo lo demás que dispone y fue motivo de apelación y agravio, con imposición de las costas de alzada en el orden causado (art. 68 del Código Procesal). III.- Teniendo en cuenta la forma en que ha sido resuelta la cuestión se procederá a conocer los recursos de apelación respecto de los honorarios regulados en la instancia de grado. En materia de honorarios esta Sala considera que la ley 27.423 es la que mejor preserva el valor de las retribuciones judiciales que tiene carácter alimentario (cfr. art 3 de la ley mencionada). A tales efectos, corresponde acudir a las pautas de valoración enumeradas en el artículo 16 (calidad, extensión, complejidad y trascendencia del trabajo profesional, entre otras), atender a las etapas cumplidas (art. 29), y computar el monto del proceso (art. 22), con más sus intereses (art. 24) de la Ley 27.423. Sobre dicho monto, cabe aplicar la escala prevista en el art. 21, párrafo 2°, sin perder de vista el factor de correlación al que alude, esto es, que “en ningún caso los honorarios” podrán ser inferiores al máximo del grado inmediato anterior de la escala, con más el incremento por aplicación al excedente de la alícuota que corresponde al grado siguiente”. Dichas pautas son las que permitirán un examen razonable a los fines de determinar la retribución de los profesionales intervinientes. Para ello, se considerará el monto del asunto, el que surge del monto de condena con más sus intereses; en el caso de rechazo, la base más intereses reducida en un 30%, el valor, motivo, extensión y calidad jurídica de la labor desarrollada; la complejidad; la responsabilidad que de las particularidades del caso pudiera derivarse para el profesional; el resultado obtenido; la trascendencia de la resolución a que se llegare para futuros casos; la trascendencia económica y moral que para el interesado revista la cuestión en debate y pautas legales de los artículos 1, 3, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 24, 26, 29, 51, 54, 58 y c.c. de la ley 27.423 y acordada 07/2021 de la C.S.J.N. En cuanto a los auxiliares de justicia (peritos de oficio), se evaluará la labor efectuada con arreglo a las pautas subjetivas del artículo 16 de la ley 27.423, en cuanto resultan aplicables a la actividad prestada en el expediente, apreciada por su valor, motivo, calidad, complejidad y extensión, así como el mérito técnicocientífico puesto al servicio de las mismas, entre otros elementos; el monto que resulta de la liquidación mencionada precedentemente, lo dispuesto por el artículo 21, y 61 de la citada ley y pautas del art. 478 del Código Procesal. En consecuencia, y en función de lo dispuesto precedentemente, se regulan los honorarios del Dr. Carlos Alejandro Damian, en su carácter de letrado patrocinante de la parte actora en las tres etapas en 141,53 UMA, lo que a la fecha representa la suma de pesos un millón doscientos setenta y tres mil novecientos once con 53/100 ($1.273.911,53). Los del Dr. Marco Aurelio Real en el carácter de apoderado de “Seguros Médicos S.A.” y de B., por las dos primeras etapas en 66 UMA, lo que a la fecha representa la suma de pesos quinientos noventa y cuatro mil sesenta y seis ($594.066); los del Dr. Federico Gustavo Masciarelli en su carácter de letrado apoderado de la compañía “TPC Compañía de Seguros S.A” a partir de fs. 593, se fijan en la cantidad de 45 UMA, equivalente a la fecha a la suma de cuatrocientos cinco mil cuarenta y cinco ($405.045). Los emolumentos de la perito médica, Dra. Daniela María Recchia, los de la perito psicóloga Lic. Patricia Beatriz Ramos y los del perito en informática José Francisco Zelasco se fijan en 52 UMA para cada uno, lo que es equivalente a pesos cuatrocientos sesenta y ocho mil cincuenta y dos ($468.052) a favor de cada uno de ellos. Los restantes honorarios apelados por altos, atento no considerarlos elevados, se los confirman. En cuanto a las tareas desarrolladas en la Alzada conforme la aplicación de la nueva normativa arancelaria (art 30 de la ley 27.423) se regulan los honorarios de la representación letrada de la actora Dr. Carlos Alejandro Damian en 49,53 UMA, lo que representa la suma de cuatrocientos cuarenta y cinco mil ochocientos diecinueve con 53/100 ($445.819,53); los del Dr. Federico Gustavo Masciarelli en 40 UMA lo que equivale a pesos trescientos sesenta mil cuarenta ($360.040) y los del Dr. Jorge Roberto Albamonte se fijan en 45 UMA, equivalente a pesos cuatrocientos cinco mil cuarenta y cinco ($405.045) (Ac. CSJN 12/2022). IV.- Regístrese, notifíquese a las partes y comuníquese a la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (Acordada N° 15/13 art. 4°) y oportunamente devuélvase. Se deja constancia que la Dra. Beatriz A. Verón no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 RJN). Fdo. Dr. Maximiliano L. Caia- Dra. Gabriela M. Scolarici.