Parte II

Se indicó ATB Amikacina 500 + Fortum 1g. El 7/7 se retira cultivo de gérmenes tipificados como: (+) Staphylococcus Aureus sensible a Vancomicina y Acynectobacter Calcoacetius sensible a Imipenem.
El 8/7 se realiza interconsulta con Infectología y le indican Teicoplanina IM.
Luego se decide alta de internación para continuar por consultorio externo de Traumatología e Infectología y se le explica la forma de curar las heridas y limpiar el tutor externo.
El 16/7 reingresa por guardia con dolor de su miembro inferior derecho y se le indicó retirar el tutor y colocar yeso pelvipédico por 30 días y luego cambiarlo por 30 días más.
Continúa detallando que el 15/01/00 Infectología indica Teicoplanina permaneciendo la supuración y medicado con Cefalexina. Indican también ATB Ciriax.
El 10/2 Infectología envió material de fístula a bacteriología.
Se documentó SAMR sensible a Vancomicina e indicó tratamiento con Teicoplanina. Se detecta osteítis reactiva femoral derecha.
El 30/11/00 se realizó toilettes-fistulectomía con toma de muestra para cultivo.
El 10/02/00 figura la indicación de Vancomicina 500 mg/6 hs.
Un año y medio después, el 7/6/01 le diagnostican Osteomielitis fémur derecho, evaluado por Infectología por infección crónica por estafilococo y le indican tratamiento con Teicoplanina 400/día.
Entiende la experta que de acuerdo a la sintomatología y evolución se explica la necesidad del cambio de terapéutica.
Y el 17/10/02 se somete a cirugía programada para el retiro del proyectil + secuestrectomía con diagnóstico preoperatorio de Osteomielitis de fémur derecho.
Explica la perito que se internó en varias oportunidades en virtud de que las fístulas de su miembro inferior derecho aún no han cerrado y supuran, según cultivo, (+) Staphylococcus Aureus.
Asimismo aclara que el cuadro médico del caso es una lesión originada por impacto de proyectil, fractura expuesta de fémur derecho y otras fracturas ya señaladas, lesión vascular con by-pass y lesión ciática.
Con colocación de tutor externo, complicándose con infección y luego retirándolo y colocándole yeso.
Explica que por la infección fue tratado con varios tratamientos ATB (Cefalotina, Amikacina, Vancomicina Teicoplanina, Linezolid, Ceftazidina, Rifampicina).
A la fecha de la pericia sigue con control externo.
Relata que la fractura expuesta provoca una extensa destrucción de tejidos blandos e inclusión de cuerpos extraños en profundidad de la herida, explicando que toda fractura abierta se la considera como lesión “contaminada” ya que se han detectado gérmenes.
También señala que cuando la herida es provocada por un arma de fuego, la bala al chocar con el hueso puede producir una fractura multifragmentaria y a su vez dejar numerosas esquirlas de metal.
Añade que en los casos de que existan traumatismos vasculares a nivel de las extremidades su tratamiento debe ser inmediato.
En lo referente a la antibioticoterapia señala que la adecuada cobertura debe empezar tan pronto como sea confirmado el diagnóstico y el germen sea identificado por cultivos y pruebas de sensibilidad.
Este material debe ser enviado al laboratorio de microbilología en las mejores condiciones para obtener la máxima información.
Asimismo describe que la indicación del tipo de antibiótico, la dosificación y la duración en el tiempo es un tema muy discutido, considerando que la evolución es un indicador de las bondades del tratamiento instituido.
Seguido dice que los estafilococos constituyen la causa más común de bacteriemia intrahospitalaria y las zonas más expuestas en los hospitales son la sala de cuna y sala de operaciones.
Hace una distinción entre infección exógena y endógena.
La primera de ellas es la consistiría en la contaminación proveniente del personal de quirófano o del medio ambiente, resultando ser la fuente más importante en las cirugías llamadas “limpias”.
Agrega que generalmente la infección es monobacteriana fundamentalmente por Staphylococcus Aureus, estreptococos, clostridios y otros, siendo el gramnegativo la causa más importante de bactericemia nosocomial.
En cuanto a la infección endógena, refiere que se produce cuando proviene de la flora del propio paciente, aclarando que este tipo de microorganismos son los más frecuentes en las cirugías que no son limpias.
Insiste que hay que ser particularmente obsesivos en la limpieza de la fístula, la cual resulta fundamental para lograr la cura de la infección.
Sostiene que, sin perjuicio de todas las medidas generales implementadas de asepsia, todas las heridas operatorias se contaminan con mucha facilidad y afirma que una herida operatoria está siempre contaminada.
Por ello, cada vez que aparezcan anomalías en los días siguientes una vez que haya sido implantado el tutor, es obligatorio plantearse la posibilidad de que exista una infección.
Con respecto a los antibióticos describe el compuesto de la Vancomicina y la Teicoplanina, destacando que ambas desde el punto de vista químico son similares.
También describe el resto de las drogas recetadas al paciente.
Sobre el caso en estudio estima la experta que aparentemente el alta hospitalaria temprana no fue adecuada teniendo en cuenta el cuadro que presentaba el actor, ya que entiende que el medio ambiente de su domicilio no estaba preparado para realizar la curación compleja como la del presente, ello sin dejar de tener en cuenta la lesión sufrida como resultado del impacto de bala recibido, señalando que se trata de una “herida sucia” (sic fs. 1155).
Además determina que al tomar conocimiento del germen según cultivo y antibiograma correspondía iniciar una terapia antibiótica específica para el SAMR con control de la evolución o involución de los cultivos de la lesión y su correspondiente tipificación, elementos que según su saber, no constan en la historia clínica como tampoco seguimiento terapéutico aplicado en forma de dosis y tiempo de los mismos.
Aclara que esta aseveración corresponde según protocolo, lo que no implica resultado.
La parte actora solicitó explicaciones a la experta.
Los accionados impugnaron el trabajo pericial a fs. 1253/5, 1256 y 1261/2.
La perito respondió a fs. 1248/1249 y 1289/1290 reiterando que ambos ATB (tratamiento antibiótico Vancomicina y Teicoplamina) son similares en efectividad terapéutica, la diferencia radica en que el primero se administra vía endovenosa (no menos de dos semanas) y el segundo se puede administrar intramuscularmente una vez por día.
Con resepcto a la HC refiere que no se entienden los grafismos y por lo tanto no hay certeza de lo que allí figura.
Aclara que sí se lee que el traumatólogo le dió explicaciones al paciente de cómo limpiar la herida.
Y destaca que no hay estudios agregados a la historia clínica que precisen con certeza el génesis de la infección.
Reitera que no fue correcta a su entender el alta hospitalaria en tanto no hay elementos consignados en la historia clínica que indiquen el tratamiento realizado en dicho período.
Aclara que por tratarse de una herida “sucia” este alta temprano no fue adecuado pues en el caso se exigen mayores recaudos.
También responde que hay posibilidad de sobreinfecciones hospitalarias en internaciones más largas (respuesta a pregunta 8 de fs.1256) sin embargo, a criterio de la perito, hubiera sido más acertado continuar con la internación.
Concluye que la terapéutica consignada en la historia clínica es correcta pero adolece de la falta de protocolos de laboratorios para poder constatar con certeza el tratamiento.
El perito médico especialista en Ortopedia y Traumatología Dr. Luis Rubén Cariola presentó su experticia a fs. 1169/1205 en donde explicó que el actor presenta secuela en muslo derecho con fístulas activas con secreción purulenta y acortamiento de 8 cm del miembro derecho, aclarando que las mismas podrían requerir tratamiento en un tiempo futuro.
Informó además los porcentajes de la incapacidad sobreviniente del accionante (un total de 90,27%) y aseveró que las maniobras efectuadas para tratar la fractura en sí y la colocación de un tutor externo resultaron una elección adecuada.
A fs. 1211, 1212 y 1214/5 los codemandados contestaron el traslado conferido, formularon observaciones y pidieron aclaraciones al médico designado el que respondió a fs. 1221/1237 y 1268/71.
Reitera varios puntos entre los cuales destaco que ratifica su postura en cuanto a que la elección del tutor externo por parte de los médicos tratantes fue correcta, recalcando que la infección en los sistemas de inmovilización por medio de tutores externos es una de las complicaciones posibles en todo tipo de fractura, tanto abiertas o cerradas. A fs. 691/693 obra informe emitido por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología en donde se detalla que las fracturas por herida de bala son fracturas expuestas, cuyo foco de fractura se comunica con el exterior del organismo.
Se indica que son fracturas con alto riesgo de infección por tratarse de mecanismo de lesión de afuera hacia adentro y, además, porque los proyectiles tienen la capacidad de arrastrar elementos extraños (fragmentos de ropa o de cualquier objeto que haya atravesado la bala antes de llegar al hueso) hasta el interior del foco de fractura.
Además se agrega que este tipo de quebradura expuesta es acompañada de lesión de vasos o nervios, son dificil tratamiento ya que las reparaciones de arteria y nervios requieren fijar previamente la fractura, lo cual es difícil de lograr cuando la fractura tiene varios fragmentos como en el caso de autos.
Indican que solo se puede usar tutores externos ante la posibilidad de una infección, destacando que en estos casos, las complicaciones habituales consisten en la infección, fracaso de reparación nerviosa, obstrucción vascular, pseudoartrosis (fracaso de consolidación ósea) ya sea infectada o no y la rigidez articular.
A fs. 1584 este Tribunal dispuso como medida para mejor proveer la vista de estas actuaciones al Excelentísimo Cuerpo Médico Forense cuyo informe se agregó a fs. 1660/1683.

CONTINÚA EN LA PRÓXIMA EDICIÓN