EXPTE. N° 30.507/2009
(Parte II)
Al respecto cabe señalar que, conforme lo prescribe el artículo 277 del ritual, el Tribunal no podrá fallar sobre capítulos no propuestos a la decisión del Juez de primera instancia, indicando como límite del poder de alzada el “thema decidendum” propuesto por las partes en los escritos de constitución del proceso y el principio de congruencia, pues la Cámara no puede tratar cuestiones que no hayan sido sometidas al conocimiento del Juez de primera instancia, incurriendo en incongruencia en caso de resolver pretensiones deducidas extemporáneamente en la alzada (conf. C.-K., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación”, to.III, LA LEY, pág.190).-
Ello acontece en el “sub-lite”, pues la composición de los agravios denota, en este aspecto, que la quejosa se aparta de su línea argumental inicial basada que los demandantes “…deberían haber solicitado a la prestadora del servicio, U.A., la autorización pertinente, cuestión que los actores no hicieron…” (cfr. fs. 435). A tales fines, indica en su escrito postulatorio que el supuesto en estudio “encuadra a la perfección” (cfr. fs. 435) con lo establecido en el punto 8 del “Reglamento” que a tales efectos transcribe –y no en la Cláusula 11°, como alega en esta Alzada-, por lo cual constituía una obligación del beneficiario “obtener la autorización de U. A. a través de sus Centrales Operativas antes de tomar cualquier iniciativa o comprometer cualquier gasto… (Cláusula 7°, inc. “a”, cfr. fs. 803).-
Es claro, entonces, que acoger la tardía argumentación aquí esgrimida implicaría contravenir esenciales garantías constitucionales que hacen al debido proceso, sin que pueda remediarse en esta instancia la omisión de la recurrente de oponer dicha defensa al momento de contestar la demanda.-
Sin perjuicio de la extemporánea alegación, y sólo a mayor abundamiento, habré de señalar que la Cláusula 11° sobre la cual reposa el agravio en estudio establece que “cuando por circunstancias de emergencia, debidamente justificadas, el beneficiario se vea imposibilitado de llamar a Universal Assistance y deba recurrir a otros facultativos, U. A. reembolsará los gastos realizados en estas condiciones a su regreso. Para tener derecho a este reembolso El beneficiario deberá comunicar a cualquier Central Operativa de U. A., por sí o por intermedio de cualquier otra persona, dentro de las 48 horas de iniciada la atención, la información sobre la emergencia sufrida y la asistencia recibida hasta ese momento…Previo al reintegro, U. A. podrá requerir la documentación pertinente que acredite la recepción y procedencia del servicio y/o la adquisición de los medicamentos recetados cuyo reintegro se solicite. En ningún caso se efectuarán reintegros si no se ha cumplido con estos requisitos y los detallados en la cláusula 19” (cfr. fs. 803 vta.). Por su parte, la Cláusula 19° dispone que “únicamente serán consideradas las solicitudes de reintegro que se presenten en las oficinas de U. A. dentro de los ciento ochenta (180) días de la fecha de la ocurrencia de los hechos…» (cfr. inc. 19.e, fs. 804).-
Ahora bien, ante el pedido expreso de la firma emplazada, se le requiere a «A. M. S.A» que «…aporte en autos la totalidad de la documentación referente a la parte actora» (cfr. fs. 443 vta.). Con motivo de ello, la citada entidad adjunta al proceso un correo electrónico del Hospital Punta Pacífica –donde fue atendida la menor en Panamá-, que le fuera enviado el 21 de enero de 2008 por intermedio de la Sra. A. G. de A. (Gerente de Seguros y Nuevos Negocios / Insurance & New Business Developmental Manager del nosocomio), referido a la paciente R. A. y dirigido a la «C. / G. I.» –Universal A. Inc. Este e-mail reza: «Estimada E.: A continuación le detallo los diagnósticos: 1. Trauma Craneoencefálico Severo. 2. Fractura Temporo – Parietal Derecho. 3. Hematoma Intracraneal y Subdural + Laceración de Dura Madre Cortical. Procedimientos: 1. Craneotomía + Evaluación de Hematoma Intracraneal + Colcoación. 2. Preservación de la Calota en el Abdomen» (cfr. fs. 675). Asimismo, «U. A.» acompaña el informe de radiología e imagenología del Hospital P. P. de R. A., que dice «CT CEREBRO/CRANEO SIMPLE del 21-01-2008» (cfr. fs. 676).-
Como se observa de la contestación de oficio referida (no impugnada por falsedad en los términos del art. 403 del rito), «U. A.» sí fue efectivamente comunicada (el 21/01/08) dentro de las 48 hs. del episodio que motivara la asistencia médica de la menor (el 19/01/08) a través del Hospital donde fuera atendida, todo ello de conformidad con lo estipulado en la Cláusula 11°. Es más, la propia apelante reconoce en su alegato que «lo expuesto se encuentra debidamente acreditado con la contestación de oficio de la A. M. S.A., de la cual surge que el siniestro se encontraba a cargo de la prestadora de servicio, la que se encontraba informada acerca del accidente por la hija de los actores» (cfr. fs. 926).-
Además, al hacer mérito de la prueba, también la accionada reconoce haber recibido la carta documento del 5 de marzo de 2008 (pues sostiene que «solo se limitaron a enviarle a mi mandante una misiva» –cfr. fs. 926), esto es dentro de los 180 días de ocurrido el siniestro (cfr. Cláusula 19°, inc. «e», cfr. fs. 804), mediante la cual los demandantes indican el monto del reintegro solicitado, el tipo de afecciones sufridas por la menor y sus tratamientos, así como ponen a su disposición la documental respaldatoria de dichos extremos. Incluso proponen que los profesionales de la prepaga examinen a R. De esta manera, los actores requieren que «…reintegren la suma de dólares estadounidenses cien mil (U$S 100.000) o su equivalente en pesos al tipo de cambio del día en que el pago sea efectuado al suscripto, ello, en concepto de reintegro por los gastos médicos, honorarios de profesionales médicos, gastos de internación y viáticos que he realizado como consecuencia del accidente sufrido por mi hija con fecha 19 de enero de 2008 en la Ciudad de Panamá cuando recibió un impacto directo en la cabeza con un objeto sólido mientras jugaba en un área social, habiéndosele diagnosticado trauma craneoencefálico severo, fractura temporo-parieto-occipital derecha y parietal izquierda, hematoma epidural derecho, hemorragias intracerebrales, convulsiones postraumáticas y síndrome de perdedor cerebral de sal. Los gastos debieron ser cubiertos por esa entidad como consecuencia de otorgar a la afiliada asistencia internacional al viajero. Como consecuencia del accidente mi hija debió ser intervenida de urgencia por el neurocirujano Dr. C. B. y su asistente Dr. J. A. M. quienes efectuaron craneotomía descompresiva parietal derecha + colocación de censor de presión extracraneal tipo parenquimatoso frontal izquierdo. Hallazgos: laceración extensa de la duramadre a lo largo del trazo de fractura. Laceración cortical de 1.5 cm de profundidad y 12 cm de longitud. Confusión cerebral con venas corticales rotas. Hematoma subdural Frontoparietal derecho. Hematoma subgaleal PIC 12 torr. Posteriormente y luego de controlar su evolución se le diagnosticó luego de proceder a recuperar progresivamente la actividad cerebral, tratamiento multidisciplinario con Neurología Pediátrica, infectología, Med. Física, rehabilitación y pediatría, indicando tratamiento ambulatorio y control de CT de cerebro y colocación con posterioridad de huesos del cráneo los cuales actualmente se encuentran en el espacio subcutáneo del abdomen. Mi hija retornó al país con fecha 27/02/2008 y debe proseguir con el tratamiento indicado que consiste en kinesiología, fonoaudiología, endoscopía, fonología, terapia ocupacional, cirugía de reinserción de la plaqueta cerebral, estimulación temprana, terapia de hidromasaje y terapia de metodología cognitivo conductal (ABA). Asimismo, la afiliada necesitó 7 días de hospital de día en F., sucursal Escobar por un monto de $ 3.869.80, siendo su coordinador terapéutico en Buenos Aires el Dr. C. W., profesional de esa entidad, gasto que tampoco fue cubierto por S. M. A la fecha, la afiliada posee compromiso motriz, padece hemiparesia lado izquierdo, estridor producto del respirador que le fuera colocado en Panamá como así también trastornos de sueño. Siendo urgente y necesario proseguir con el tratamiento indicado por los profesionales médicos, dependiendo de su cumplimiento y seguimiento la recuperación satisfactoria y sin secuelas, la salud de mi hija Raquel y habiéndose negado a cubrir el tratamiento en las condiciones indicadas como así también a entregar por escrito tal negativa, intimole en forma urgente procedan a examinar por quien estimen corresponda a la afiliada y otorguen cobertura 100% de sus necesidades médica y hasta el momento de obtener el alta definitiva por el accidente sufrido…por último les hago saber que pongo a su disposición la documentación respaldatoria y antecedentes médicos sobre mis dichos en el estudio jurídico de mi letrado…» (cfr. fs. 9/10).-
En otro orden de ideas, no pueden soslayarse las particularidades del caso en estudio que van más allá de cualquier previsión que pueda plasmarse en el contrato celebrado entre las partes.-
En este sentido, la perito indica que «…se trata de una niña que en el mes de enero del año 2008, encontrándose en la Ciudad de Panamá, sufrió un traumatismo encéfalo craneano grave como consecuencia de la caída de un trozo de mampostería de un edificio de gran altura. Fue llevada de urgencia al Hospital Punta Pacífica de la Ciudad de Panamá, donde mediante los estudios complementarios realizados de urgencia se arribó al diagnóstico de fractura de calota craneana, y hematoma intracraneano postraumático. Ante el estado de gravedad que implica dicha patología, fue intervenida quirúrgicamente de urgencia…en el postoperatorio inmediato fue llevada a la Unidad de Terapia Intensiva donde se le realizados controles de la presión intracraneala y asistencia mecánica respiratoria, entre otros tratamientos. La niña evolucionó en forma favorable del episodio agudo, a pesar que presentó episodios convulsivos durante su internación. Fue dada de alta de internación a principios del mes de febrero del año 2008. Ya externada, continuando en la Ciudad de Panamá, continuó su recuperación con los cuidados y tratamientos específicos en su domicilio. A principios del mes de marzo del año 2008, ya en la República Argentina, comenzó tratamiento de rehabilitación en el Instituto F. Como consecuencia del tiempo de intubación endotraqueal para la asistencia mecánica respiratoria en la Unidad de Terapia Intensiva se le produjo una estrechez laríngea, la cual fue tratada con dilataciones en la Ciudad de Buenos Aires. Luego de unos meses del tratamiento quirúrgico realizado en la Ciudad de Panamá, debió ser sometida en la República Argentina a otra cirugía, mediante la cual se le repuso la plaqueta ósea que había sido extraída en el mes de enero luego del accidente. Realizó tratamiento de rehabilitación hasta el año 2010» (cfr. fs. 861).-
La decisiva incidencia favorable que tuvieron los padres de la menor en la emergencia es resaltada por la experta, pues sostiene que «…fue llevada de urgencia por sus familiares a una entidad médica, en este caso el Hospital Punta Pacífica de la Ciudad de Panamá, donde se le practicaron los estudios de urgencia, lo que permitió arribar a un diagnóstico, que condujo a un tratamiento quirúrgico de urgencia». Lo acertado de su actuar queda plasmado en el informe pericial: «si bien la niña presentó grave compromiso neurológico a su ingreso (al nosocomio), y debió ser sometida a asistencia mecánica respiratoria en el postoperatorio, como así también a medición de presión intracraneana, logró superar el episodio agudo de descompensación neurológica, y con la ayuda de tratamiento de rehabilitación neurológica evolucionó en forma favorable con el correr del tiempo, logrando una restitución casi ad integrum» (cfr. fs. 861 vta.).
-En este contexto, es claro que más allá del episodio en sí mismo, los actores estuvieron imposibilitados de comunicarse con la prestadora médica, debiendo enfocar su atención exclusivamente en el bienestar de su beba y a la toma de decisiones que influirían decisivamente no sólo en la subsistencia de la menor, sino en la calidad de vida que habría de resultar de efectuar las curaciones pertinentes y en tiempo oportuno. Ello así, se trata de una imposibilidad absoluta de hecho sin culpa del sujeto obligado convencionalmente a gestionar la autorización, que encaja tanto en las condiciones generales del servicio como en la excepción prevista en el art. 47 de la ley 17.418, aplicable por analogía (art. 16 del cód. civil). Es más, podría entenderse que la antedicha imposibilidad de comunicación configura una situación de caso fortuito o fuerza mayor que torna aplicables los principios del derecho común (arts. 513 y 514 del cód. civil) (cfr. CNCom., Sala E, «V., A. M. c. A. M. S.A.» del 07/11/2005, Publicado en: ED 222, 363, Cita online: AR/JUR/7459/2005).-
Por lo tanto, aún soslayando que sí se efectúo la comunicación pertinente en tiempo y forma, la imposibilidad detallada en el Cláusula 11° no se agotó el día del accidente, sino que se prolongó hasta la estabilización del cuadro de salud de la menor, supuesto éste no regulado por el «Reglamento». Además, la demandada ha preordenado en instrumentos por ella misma emitidos como norma contractual, cláusulas que responden a las llamadas «condiciones generales» que constituyen escritura impresa y formularia típicamente predispuesta por el emisor del documento, que obviamente no es otro que la accionada. Este tipo de cláusulas han sido vistas si no con disfavor al menos sujetas al extremo rigor en su apreciación y siempre contra el emisor, conforme el principio «contra profirentem» (v. P., ERB «Sobre la interpretación de las cláusulas uniformes de contratación», comentario a la sentencia del juez Boggiano, Revista de Derecho Comercial y de las Obligaciones, Año 15, Nº 86, ps. 256/257).-
(Continúa en la Próxima Edición)