EXPTE. N° 30.507/2009

En la Ciudad de Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los días del mes de julio del año dos mil quince, reunidos en acuerdo los señores jueces de la Sala “A” de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, para conocer en los recursos de apelación interpuestos en los autos caratulados: “A. J. D. y otro c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ DAÑOS Y PERJUICIOS”, respecto de la sentencia de fs. 938/947 el tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver: ¿ES AJUSTADA A DERECHO LA SENTENCIA APELADA?
Practicado el sorteo resultó que la votación debía realizarse en el siguiente orden: señores jueces de cámara doctores: RICARDO LI ROSI – HUGO MOLTENI - SEBASTIÁN PICASSO - A LA CUESTIÓN PROPUESTA, EL DR. RICARDO LI ROSI DIJO:

I.- La sentencia de fs. 938/947 admitió la demanda entablada por J. D. A. y D. O., por sí y en representación de su hija menor de edad R. J. A. O., contra S. M. S.A. En consecuencia, condenó a la emplazada a dar cobertura médica a la infanta, afrontando la totalidad de las obligaciones que impliquen su adecuada atención sanitaria, en tanto se mantenga el estado de discapacidad y la relación contractual vigente.-

Asimismo, dispuso que la firma accionada abone a los padres de la menor la suma de Pesos Ciento Cuarenta y Cuatro Mil Trescientos Ocho con Sesenta y Siete Centavos ($ 144.308,67), la que se corresponde con el reintegro de “gastos de prestaciones y cobertura de salud” ($ 44.308,67), más lo concedido en concepto de “multa” ($ 100.000).-

“Finalmente, acogió la pretensión dirigida al reembolso de los importes efectuados por los accionantes en la República de Paraná en virtud de la atención médica allí brindada a su hija R., difiriendo la fijación del monto para la etapa de ejecución de sentencia.-Contra dicho pronunciamiento se alzan las quejas de la accionada y de la Sra. Defensora de Menores.- La emplazada expresó agravios a fs. 970/978, obrando la réplica de los accionantes y del Ministerio Público Fiscal a fs. 982/992 y a fs. 999 vta./1000, respectivamente. La Sra. Defensora de Menores hizo lo propio a fs. 997/1000, no mereciendo contestación de la parte demandada.-

II.- Previo al tratamiento de los agravios formulados en esta Alzada, creo oportuno efectuar un breve relato de los hechos que motivaron el presente proceso.-

Relatan los demandantes que el 19 de enero de 2008, cuando el grupo familiar se encontraba en la ciudad de Panamá, la menor (que no llegaba a los dos años de edad) sufrió un impacto directo en la cabeza con un objeto sólido, originándole un Traumatismo Encéfalocraneano (TEC) severo, con fractura bilateral de los huesos parietal, temporal y occipital derecho. Además, presentó un hematoma subdural derecho y subgaleal bilateral y hemorragia parenquimatosa, así como una aceración del parénquima cerebral (cortical de 1.5 cm de profundidad y 12 cm de longitud) a raíz de la fractura detallada.-

Con motivo de lo expuesto, indican que su hija fue tratada de urgencia en la ciudad aludida, donde le efectuaron una craniectomía descompresiva del parietal derecho y un drenaje del hematoma subdural, requiriendo monitorización de la presión intracraneal, tanto en el acto quirúrgico como en el postoperatorio.

Asimismo, debieron extraerle una plaqueta ósea, colocándosela en la pared abdominal con el objeto de preservarla para una futura reimplantación.-
Agregan que recién luego de que la menor permaneciera aproximadamente 15 días con asistencia respiratoria mecánica y realizara –tras evolucionar favorablemente- asistencia kinésica y terapia ocupacional en Panamá, regresaron a la República Argentina para continuar con su tratamiento de rehabilitación, en tanto que en ese momento su estado general era bueno pero con secuelas de una hemiparesia izquierda, disfonía y estridor laríngeo.-

Señalan los actores que, ya devuelta en nuestro país, R. continuó realizando distintos tratamientos y terapias para recuperar su integridad psicofísica –para lo cual tuvieron que recurrir a la intervención de diversos galenos-, siendo finalmente atendida por los profesionales del “F.” que les fueron recomendados, puesto que –aseguran- son los más idóneos en la materia a desarrollar, además de contar dicha institución con las mejores herramientas para lograr la evolución de su hija.-

Por último, refieren que se expidió un certificado de discapacidad a nombre de la menor en los términos del art. 3 de la Ley 22.431, el que da cuenta de las consecuencias habidas del siniestro ocurrido.-

En cuanto al reclamo que aquí se patentiza contra la demandada, postulan que toda la familia se encontraba cubierta por S. M. S.A. al momento de producirse el accidente fuera del territorio nacional, portando todos ellos con las correspondientes credenciales de “asistencia al viajero”. Esta contratación amparaba los gastos médicos en el exterior –tal cual surge del folleto y del mail que adjuntan a la demanda-, con una franquicia de Dólares Estadounidenses Cien (U$D100).-

Por tal motivo, aducen que mediante las cartas documentos cursadas el 5 y el 19 de marzo de 2008 procedieron a intimar a la demandada al cumplimiento de las obligaciones a su cargo. No obstante ello, la empresa de medicina prepaga se opuso al reintegro solicitado so pretexto de que los accionantes debieron haberse comunicado para obtener la autorización pertinente antes de comprometer cualquier gasto, amén de que el límite de asistencia al viajero para los casos de cuadro agudo y/o accidente de tránsito es de Dólares Estadounidenses Doce Mil (U$D 12.000).-

Además, si bien la accionada reconoció el 28 de marzo de 2008 su obligación a soportar el 100% del tratamiento de la menor, lo cierto es que lo hizo aclarando que debía encararlo con profesionales que integraran la cartilla de la prepaga, pero sin proponer una cobertura que pudiera equiparar las prestaciones brindadas por el “F.” y soslayando que, sin perjuicio de los términos del contrato, rige en el caso la Ley 24.901.-

En definitiva, luego de negar toda existencia de una limitación de cobertura, de resaltar que sí puso en conocimiento la ocurrencia del evento dañoso y de citar las posturas doctrinarias habidas en materia de “Defensa del “Consumidor” (Ley 24.240) y del “Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad” (Ley 24.901), requieren que se haga lugar a la demanda.-S. M. S.A. reconoce que la Sra. D. O. y su hija R. J. A. resultan beneficiarias, desde el mes de octubre de 2006, de los servicios de medicina prepaga que brinda la empresa bajo el plan denominado “SM62”, el que cuenta con cobertura médica internacional.-

En razón de ello, indica que se le hizo entrega a la Sra. O. el “Reglamento General de Contrataciones” y el Anexo correspondiente al plan solicitado, habiendo sido debidamente informada de las condiciones de contratación respecto del seguro al viajero, el límite de cobertura (U$D 12.000) y la franquicia (U$D 100), pudiendo también hallarse dicha data en la página Web de la firma emplazada.-

Afirma que al haber sufrido la menor un accidente en la vía pública que le generó un cuadro agudo que le impidió la continuación del viaje, debieron los accionantes –de acuerdo a lo estipulado en el punto 8 del “Reglamento”- haber solicitado a la prestadora del servicio (“U. A.”) la autorización previa pertinente. Empero, los accionantes solo remitieron una carta documento tiempo después de ocurrido el siniestro. Además, se encuentra estipulado que aún para los supuestos de que por circunstancias de emergencia los beneficiarios no puedan comunicarse con “Universal Assistance”, se halla prevista la posibilidad de que la empresa reembolse, en la medida del seguro, los gastos realizados al regreso.-

Agrega que la hija de los actores resulta beneficiaria de un plan de características “abierto”, pudiendo utilizar prestadores ajenos a la red de la empresa, con los límites establecidos para cada caso en particular. Recién a partir del 20 de junio de 2008 -fecha en que los accionantes presentaron en las oficinas de la prepaga el certificado de discapacidad de la menor- R. se encuentra amparada por la Ley 24.901 y las disposiciones a fines, por lo que desde dicho momento –y no antes- rige para la afiliada el ordenamiento jurídico citado. Es decir, entiende que sin dicha certificación – constitutiva a los fines prestacionales de la condición de discapacitado-, no se puede exigir los beneficios que prevé la ley, motivo por lo cual, hasta ese entonces, sólo debía reconocérsele a la niña la cobertura del tratamiento al 100% pero únicamente con los prestadores que forman parte de la red.-

Destaca que si bien los actores tienen todo el derecho de proveerle a su hija los mejores tratamientos y médicos que puedan existir, lo cierto es que ello no habilita a que la empresa deba correr con tales gastos, por cuanto no se encuentra acreditado que no le brinde a su afiliada la cobertura adecuada y, menos aún, que los prestadores de S. M. S.A. no resulten lo suficientemente idóneos para abordar la problemática de la niña. Entiende, así, que no puede ser obligada a cubrir una práctica por profesionales ajenos a la cartilla, habiéndoles ofrecido el 17 de noviembre de 2009 la cobertura del Instituto C..-Producida la totalidad de la prueba, el Sr. Magistrado de la anterior instancia dicta sentencia haciendo lugar a la demanda. Para así decidir, considera que la defensa opuesta por la demandada contra el reclamo efectuado en orden al reintegro de las sumas abonadas en el exterior no puede prosperar, en tanto que la propia empresa accionada reconoce que, tratándose de urgencias, no es requisito indispensable la previa autorización para efectuar las prácticas médicas pertinentes. Entiende, además, que corresponde declarar la nulidad de la cláusula limitativa de cobertura, pues la prepaga no informó debidamente de su existencia a los beneficiarios en violación al art. 37 de la Ley de Defensa del Consumidor.-

En cuanto al reintegro de prestaciones y cobertura de salud en función de la discapacidad de la menor, sostiene que el certificado expedido por el Ministerio de Salud del G.C.B.A. no resulta constitutivo de la minusvalía, por lo que las obligaciones que surgen de la Ley 22.431 deben ser soportadas sin solución de continuidad desde el acaecimiento del accidente, en atención al vínculo que une a las partes. Además, refiere que la emplazada no brindó una solución alternativa y oportuna para que la menor efectuara las prácticas necesarias por profesionales que integran su cartilla, debiendo, entonces, continuar afrontando la totalidad de las erogaciones que impliquen la adecuada atención médica.-

En orden a la multa solicitada por los accionante en los términos del art. 52 bis de la L.D.C. y la inaplicabilidad de la misma, postula que el hecho generador del reclamo no es el accidente que sufriera la niña, ni la fecha de contratación, sino los sucesivos incumplimientos de la parte demandada que se prolongaron con posterioridad a la entrada en vigencia de la referida norma. Ello así, estima una suma únicamente a favor de los padres de R., en la medida que aquellos sufrieron directamente el incumplimiento de la parte contraria.-

III.- Antes de avocarme al análisis de los planteos formulados por los recurrentes, creo necesario recordar que los jueces no están obligados a hacerse cargo de todos y cada uno de los argumentos expuestos por las partes ni a analizar las pruebas producidas en su totalidad, sino tan solo aquéllos que sean conducentes para la correcta decisión de la cuestión planteada (conf. arg. art. 386, Cód. Procesal y véase Sala F en causa libre Nº 172.752 del 25/4/96; CS, en RED 18-780, sum. 29; CNCiv., sala D en RED, 20-B-1040, sum. 74; CNFed. Civil y Com., sala I, ED, 115-677 -LA LEY, 1985-B, 263-; CNCom., sala C en RED, 20-B-1040, sum. 73; SC Buenos Aires en ED, 105-173, entre otras).-
IV.- Bajo el acápite “del procedimiento de reintegro en caso de emergencia”, la accionada esboza su queja bajo la premisa de que el sentenciante efectúa –a su entender- una lectura parcial y tendenciosa de la Cláusula 11° del “Reglamento”, por cuanto omite considerar que ante una situación de emergencia como la vivida los accionantes debieron haber informado lo ocurrido dentro de las 48 horas a “U. A.”. No obstante ello, asegura que no surge de un solo medio probatorio la comprobación de dicho extremo, sino solamente una carta documento cursada mucho tiempo después de acaecido el siniestro.-